Polityka pomocy finansowej Ð uproszczone streszczenie
Polityka pomocy finansowej (Financial Assistance Policy, FAP) Northwell Health gwarantuje uprawnionym pacjentom cz??ciowe lub pe?ne zwolnienie z p?atno?ci za opiek? zdrowotn? w sytuacji nag?ej lub w razie konieczno?ci istniej?cej z medycznego punktu widzenia w szpitalu oraz wszelkich znacz?cych palc—wkach powi?zanych (zgodnie z wytycznymi IRS). Pacjenci ubiegaj?cy si? o pomoc finansow? musz? z?o?y? wniosek w ramach programu, kt—rego skr—cony opis zawarto poni?ej.

Us?ugi obj?te programem Ð w uj?ciu og—lnym, polityka FAP odnosi si? do opieki zdrowotnej w sytuacji nag?ej lub w razie konieczno?ci istniej?cej z medycznego punktu widzenia, ?wiadczonej i rozliczanej przez szpitale Northwell Health oraz wszelkie znacz?ce podmioty powi?zane (zgodnie z wytycznymi IRS).

Uprawnieni pacjenci Ð w uj?ciu og—lnym s? to pacjenci przebywaj?cy na terenie plac—wek Northwell Health i korzystaj?cy z us?ug obj?tych programem, kt—rzy z?o?? wype?niony wniosek o pomoc finansow? (ãwniosekÓ) obejmuj?cy stosown? dokumentacj?/informacje i przyznane zostanie im uprawnienie do korzystania z pomocy finansowej ze strony Northwell Health.

Spos—b ubiegania si? o pomoc finansow? Ð polityk? FAP oraz stosowne formularze wniosku mo?na uzyska? / wype?ni? / z?o?y? w nast?puj?ce sposoby:

* Osobi?cie w rejestracji lub na izbie przyj?? ka?dej plac—wki szpitala Northwell Health;

* Formularze mo?na otrzyma? drog? pocztow?, kontaktuj?c si? z Wydzia?em Pomocy Finansowej Northwell Health pod nr 1.800.995.5727;

* Formularze mo?na r—wnie? otrzyma? poprzez wys?anie pisma poczt? tradycyjn? lub odwiedzaj?c osobi?cie dany szpital, (zob. lista);

* Formularze mo?na pobra? ze strony internetowej Northwell Health: www.northwell.edu/billing-and- insurance/financial-assistance-programs-policies/financial-assistance-policy;

* Wype?niony wniosek mo?na przes?a? poczt? (wraz z ca?? dokumentacj?/informacjami okre?lonymi w instrukcjach do wniosku) do odpowiedniego dzia?u pomocy finansowej szpitala ?wiadcz?cego us?ugi (zob. lista poni?ej).

Decyzja dotycz?ca uprawnienia do skorzystania z pomocy finansowej Ð w uj?ciu og—lnym uprawnieni pacjenci mog? uzyska? pomoc finansow? przy zastosowaniu ruchomej skali, je?li doch—d ich rodziny wynosi maksymalnie 500% wska?nik—w okre?lonych na podstawi federalnych wytycznych dotycz?cych ub—stwa (Federal Poverty Guidelines, FPG). Uprawnienie do pomocy finansowej oznacza, ?e uprawnieni pacjenci zostan? cz??ciowo lub ca?kowicie zwolnieni z obowi?zku wniesienia op?aty za us?ugi medyczne, natomiast rachunek za us?ugi nie przekroczy ãog—lnie rozliczanych kwot (amount generally, billed, AGB) w przypadku os—b ubezpieczonych (AGB, zgodnie z wytycznymi zawartymi w Cz??ci 501(r) Urz?du Skarbowego(IRC)). Skala pomocy finansowej oparta wy??cznie o dochody rodziny i FPG przedstawia si? nast?puj?co:

* Doch—d rodziny od 0 do 100% FPG
Pe?na pomoc finansowa; pacjenci nie s? obci??ani kosztami lub naliczana jest kwota nominalna zgodnie z wytycznymi Wydzia?u Zdrowia stanu Nowy Jork (New York State Department of Health).

* Doch—d rodziny od 101% do 500% FPG
Cz??ciowa pomoc finansowa; maksymalna kwota do zap?aty przez pacjenta r—wnowa?na jest z kwot? AGB.

Opr—cz FPG, podczas decyzji dotycz?cej uprawnienia do pomocy finansowej mog? by? stosowane inne kryteria (zob. Polityka pomocy finansowej), co mo?e skutkowa? zastosowaniem wyj?tk—w od wcze?niejszych zasad. Wydzia? pomocy finansowej Northwell Health zapozna si? z przed?o?onymi kompletnymi wnioskami i podejmie decyzj? dotycz?c? uprawnienia do uzyskania pomocy finansowej zgodnie z Polityk? pomocy finansowej.

Wnioskodawcy, kt—rzy z?o?? niepe?ne wnioski FAP, zostan? powiadomieni i zyskaj? mo?liwo?? dostarczenia brakuj?cej dokumentacji/informacji w celu podj?cia decyzji w spawie uprawnienia do pomocy finansowej.

Northwell Health udost?pnia r—wnie? wersje Polityki pomocy finansowej, wniosku o pomoc finansow? oraz niniejszego uproszczonego streszczenia polityki pomocy finansowej przet?umaczone na inne j?zyki stanowi?ce g?—wne j?zyki mieszka?c—w spo?eczno?ci, na rzecz kt—rej plac—wki Northwell Health ?wiadcz? swe us?ugi, je?li dany j?zyk stanowi mniejsz? z warto?ci 5 procent lub 1000 os—b w sp—?czesno?ci obj?tej programem lub maj?cej styczno?? z plac—wkami Northwell Health. Przet?umaczone wersje s? dost?pne na ??danie w przypadku odbioru osobistego pod adresami podanymi poni?ej oraz na stronie internetowej Northwell Health.

W celu uzyskania pomocy, wsparcia lub w dodatkowych razie pyta? nale?y stawi? si? osobi?cie w rejestracji plac—wki szpitala Northwell Health lub izbie przyj??, lub w innych plac—wkach, kt—rych adresy podano poni?ej, od poniedzia?ku do pi?tku w godz. 9:00-17:00. Istnieje mo?liwo?? telefonicznego kontaktu z doradc? finansowym pod nr 1-800-995-5727.


Wydzia? pomocy finansowej Northwell Health ?wiadczy us?ugi w poni?szych plac—wkach: North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Long Island Jewish Forest Hills, Long Island Jewish Valley Stream, Cohen ChildrenÕs Medical Center, The Zucker Hillside Hospital, Orzac Center for Rehabilitation, Huntington Hospital Association, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Staten Island University Hospital, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, South Shore University Hospital and Syosset Hospital.

Northwell Health Financial Assistance Unit 35 Pinelawn Road
Melville, NY 11747-9001
Tel.: 1.800.995.5727

Adres do korespondencji:
Northwell Health Financial Assistance Unit PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001 Strona internetowa:
www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program

Northern Westchester Hospital
Financial Assistance Unit 400 East Main Street
Mount Kisco, NY 10549-1096 Tel.: 914.666.1512
Strona internetowa:
www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program

Phelps Memorial Hospital Center
Financial Counseling 701 North Broadway
Sleepy Hollow, NY 10591-1096 Tel.: 914.366.3133
E-mail Ð billing@pmhc.us
Strona internetowa: www.phelps.northwell.edu/patients-families-visitors

Peconic Bay Medical Center Financial Assistance Coordinator 1 Heroes Way
Riverhead, NY 11901
Tel.: 631.548.6099
Strona internetowa: www.pbmchealth.org/admissions/billing/financial-aid