TYTU?: POLITYKA ORAZ PROCEDURY POMOCY FINANSOWEJ DATA WEJ?CIA W ?YCIE: 02/01/2022 OGîLNE O?WIADCZENIE DOTYCZ?CE CELU DOKUMENTU: Northwell Health d?zy do poprawy poziomu zdrowia w ramach spolecznosci, na rzecz kt—rej dziala. Naszym celem jest swiadczenie opieki o najwyzszej jakosci niezaleznie od mozliwosci zaplaty za uslugi przez czlonkow spolecznosci. Northwell Health swiadczy uslugi medyczne po obnizonej cenie w sytuacjach naglych lub w razie naglej medycznej potrzeby. Niniejsza Polityka pomocy finansowej (ãFAPÓ lub ãpolitykaÓ) definiuje procedury, kt—re b?d? wykorzystane w celu okreslenia, czy dany pacjent Northwell Health jest uprawniony do pelnej lub cz?sciowej pomocy finansowej, nawet gdy nie jest ubezpieczony, lub gdy posiada ubezpieczenie w niewystarczaj?cym zakresie. Polityka ta sluzy celom okreslonym w artykule 501(r) IRS, kt—ry wcielono w zycie w 2016 r. Punkt I. POLITYKA Northwell Health zobowi?zuje si? do swiadczenia uslug po obnizonej cenie w ramach swiadczenia spolecznego na rzecz osob nieubezpieczonych, ubezpieczonych w niewystarczaj?cym zakresie, nieuprawnionych do korzystania z programow rz?dowych lub innych program—w ubezpieczeniowych, kt—re udost?pniane s? przez inne podmioty, lub osob niemaj?cych mozliwosci zaplaty za opiek? w sytuacji naglej lub koniecznej z medycznego punktu widzenia, bior?c pod uwag? ich potrzeby finansowe. Northwell Health wspiera pacjent—w oraz doradza im w kwestiach finansowych w zwi?zku z otrzymywan? opiek?, oraz d?zy do wypelnienia zobowi?za? obejmuj?cych popraw? zdrowia pacjent—w i ich rodzin oraz calej spolecznosci. Polityka ta dotyczy wszystkich zwolnionych z podatku plac—wek szpitalnych, przychodni oraz punkt—w ratunkowych nalez?cych do Northwell Health. Lista zwolnionych z podatku plac—wek, kt—rych dotyczy niniejsza polityka, zawarta zostala w Punkcie III Ð Procedury, cz?s? A. Pomoc finansowa nie jest uznawana za substytut odpowiedzialnosci osobistej. Pomoc finansowa jest dost?pna wyl?cznie dla osob, ktore nie s? w stanie zaptaci? za opiek?, lub kt—re nie s? ubezpieczone lub posiadaj? ubezpieczenie w niewystarczaj?cym zakresie, b?d? nie s? obecnie uprawnione do rejestracji lub uzyskania dodatkowego wsparcia w ramach programow rz?dowych lub program—w ubezpieczeniowych udost?pnianych przez inne podmioty. Od pacjentow oczekuje si? przestrzegania procedur Northwell Health dotycz?cych uzyskiwania pomocy finansowej lub innych form platnosci oraz udzialu w kosztach opieki w zaleznosci od ich indywidualnych mozliwosci finansowych. Pacjent—w posiadaj?cych odpowiednie srodki finansowe nalezy zach?ca? do zakupu ubezpieczenia zdrowotnego zapewniaj?cego im dost?p do uslug medycznych w zakresie zdrowia og—lnego oraz w celu ochrony zasob—w indywidualnych. Pomoc finansowa jest dost?pna wyl?cznie w odniesieniu do uslug swiadczonych bezposrednio przez plac—wki szpitalne Northwell Health lub przez lekarzy zatrudnionych przez Northwell Health. Niniejsza polityka nie obejmuje wsparcia finansowego pacjenta w przypadku korzystania przez niego z uslug niezaleznego uslugodawcy lub lekarza, nawet jesli swiadczone s? one na terenie szpitala lub innej plac—wki nalez?cej do Northwell Health. Wykaz uslugodawcow innych niz placowki szpitalne Northwell Health swiadcz?cych opiek? w sytuacji naglej lub w razie koniecznosci zachodz?cej z medycznego punktu widzenia w placowkach szpitalnych obj?tych Polityk? pomocy finansowej, a takze list? dostawcow nieobj?tych nasz? polityk? zawarto w Zat?czniku A. Lista dostawcow podlega okresowym zmianom i aktualizacjom. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 2/01/2022 Strona 1 Aby m—c zarz?dza? naszymi zasobami w spos—b odpowiedzialny oraz swiadczy? pomoc finansow? na odpowiednim poziomie na rzecz os—b jej potrzebuj?cych, okreslono ponizsze wytyczne. Tym samym w naszej polityce zawarlismy nast?puj?ce informacje odnosnie pomocy finansowej; 1. Opis podstawy obliczenia kwot pobieranych od pacjent—w uprawnionych do skorzystania z pomocy finansowej w ramach niniejszej polityki; 2. Opis sposobu ubiegania si? o pomoc finansow? przez pacjent—w; 3. Opis dotycz?cy informacji uzyskanych z zewn?trznych lub wewn?trznych ?r—de? danych innych niz informacje uzyskane bezposrednio od os—b ubiegaj?cych si? o pomoc finansow?, kt—re mog? by? wykorzystane, oraz informacje, w jakich okolicznosciach poprzednia decyzja dotycz?ca uprawnienia pacjenta do uzyskania pomocy finansowej moze zosta? wykorzystana w celu domniemania, ze danej osobie nadal przys?uguje pomoc finansowa; 4. Opis sposobu, w jaki plac—wki Northwell Health b?d? rozpowszechnia? polityk? w ramach spo?ecznosci, a takze 5. Opis ogranicze? dotycz?cych kwot pobieranych przez szpital za opiek? w sytuacji nag?ej lub swiadczenia us?ug koniecznych z medycznego punktu widzenia na rzecz os—b uprawnionych do korzystania z pomocy finansowej stanowi?cych kwot? mniejsz? z (1) og—lnie rozliczanych kwot lub (2) wszelkich rabat—w dost?pnych zgodnie z ruchom? skal? podan? w punkcie F w Cz?sci III Ð Procedury w ramach niniejszej polityki. Cz??? II. DEFINICJE Do cel—w niniejszej polityki poszczeg—lne terminy s? definiowane w ponizszy spos—b: Og—lnie rozliczane kwoty (ãAGBÓ): Og—lnie rozliczane kwoty za opiek? w sytuacji nag?ej lub w razie swiadczenia koniecznego z medycznego punktu widzenia na rzecz pacjent—w posiadaj?cych ubezpieczenie obejmuj?ce tak? opiek?. Procentowe AGB: Procentowa wartos? op?at brutto, kt—r? plac—wka szpitalna stosuje w celu okreslenia AGB za dowolne swiadczenia w sytuacji nag?ej lub w razie swiadczenia koniecznego z medycznego punktu widzenia, swiadczonego na rzecz pacjent—w uprawnionych do skorzystania z pomocy w ramach Polityki pomocy finansowej. Dokumentacja: Sk?ada si? z wype?nionego wniosku dotycz?cego programu pomocy finansowej (ãwniosekÓ). Wniosek (przek?adany w wersji papierowej lub elektronicznie poprzez rozmow? telefoniczn?) obejmuje weryfikacj? wynagrodzenia za ostatnie trzydziesci (30) dni uzyskiwania dochodu. Nag?y wypadek: zgodnie z definicj? zawart? w artykule 1867 Ustawy o ubezpieczeniach spo?ecznych (42 U.S.C. 1395dd), znanej r—wniez jako ustawa o ratowaniu ludzkiego zycia w razie nag?ego zagrozenia lub porodu (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA). Wed?ug ustawy EMTALA nag?y wypadek to stan zdrowia objawiaj?cy si? ostrymi objawami o okreslonym nat?zeniu, kt—ry w przypadku braku natychmiastowej pomocy medycznej moze skutkowa?: (i) narazeniem zdrowia danej osoby na powazne niebezpiecze?stwo; (ii) powaznym uszkodzeniem funkcji organizmu; lub (iii) powazn? dysfunkcj? dowolnego organu. Wed?ug EMTALA nag?ym wypadkiem jest r—wniez wyst?powanie skurcz—w porodowych u kobiet w ci?zy. Wyj?tkowe czynno?ci windykacyjne (ãECAÓ): Obejmuj? wszelkie opisane ponizej dzia?ania, kt—re podejmowane s? przez Northwell Health wobec danej osoby w celu wyegzekwowania p?atnosci rachunku za opiek? obj?t? niniejsz? polityk?, tj.: (1) dzia?ania wymagaj?ce wszcz?cia post?powania prawnego lub s?dowego, (2) zg?oszenie negatywnych informacji do biura informacji kredytowej lub biura kredytowego, (3) skorzystanie z prawa do zatrzymania i/lub zaj?cia obci?zonej nieruchomosci, (4) zaj?cie lub skonfiskowanie srodk—w na koncie bankowym lub zaj?cie wynagrodzenia oraz Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 2 (5) odroczenie, odmow? lub z?danie p?atnosci przed wykonaniem us?ugi medycznej w sytuacji nienag?ej z powodu zalegania z p?atnosci? za us?ugi swiadczone wczesniej, a kt—re obj?te s? niniejsz? Polityk? pomocy finansowej. Rodzina: Zgodnie z definicj? Biura ds. Spisu Ludnosci (Census Bureau), jest to grupa co najmniej dw—ch os—b mieszkaj?cych razem, kt—re ??cz? wi?zy krwi lub b?d?cych w zwi?zku ma?ze?skim (w??czaj?c ma?zonk—w w swietle prawa obyczajowego) lub os—b zwi?zanych w wyniku adopcji. Zgodnie z przepisami Urz?du Skarbowego (Internal Revenue Service), jesli pacjent zg?asza osob? zalezn? w rozliczeniu podatkowym, osoba ta moze by? uznana za zalezn? w przypadku udzielenia pomocy finansowej. Northwell Health zastrzega sobie prawo do weryfikacji odpowiedzialnosci materialnej kt—regokolwiek z wskazanych cz?onk—w rodziny. Doch—d rodziny: Doch—d rodziny obejmuje wynagrodzenia, pensje, ubezpieczenie na wypadek bezrobocia, odszkodowanie pracownicze, ubezpieczenie spo?eczne, zapomog? uzupe?niaj?c?, pomoc publiczn?, zasi?ek dla weteran—w, zasi?ek dla os—b ocala?ych, rent? lub emerytur?, czynsze od nieruchomosci, zyski i op?aty z w?asnej dzia?alnosci, odsetki, dywidendy, inne czynsze, tantiemy, doch—d z nieruchomosci, fundusze, alimenty, zasi?ek na dziecko oraz inne ?r—d?a. Doch—d rodziny stanowi kwot? przed opodatkowaniem z wy??czeniem zysk—w lub strat kapita?owych. Jesli pacjent mieszka z rodzin?, pod uwag? moze by? brany doch—d wszystkich cz?onk—w rodziny. (Nie jest brany pod uwag? doch—d niespokrewnionych os—b, kt—re zamieszkuj? jedno gospodarstwo domowe). ?wiadczenia bezgot—wkowe takie jak bony zywnosciowe i dodatki mieszkaniowe nie s? uznawane za doch—d. Op?aty brutto: ??czna op?ata za swiadczenie na rzecz pacjenta korzystaj?cego z us?ug medycznych lub innych naliczana przez podmiot nalez?cy do Northwell w oparciu o ustalone stawki przed zastosowaniem potr?ce?. Us?ugi konieczne z medycznego punktu widzenia: Us?ugi medyczne, kt—re wykonuje lekarz przeprowadzaj?cy ostrozn? ocen? kliniczn? na rzecz pacjenta w celu zdiagnozowania lub leczenia choroby lub obraze? oraz ich symptom—w, i kt—re s?: (a) zgodne z og—lnie przyj?tymi standardami praktyki medycznej; (b) w?asciwe z klinicznego punktu widzenia; oraz (c) kt—rych g?—wnych powodem nie jest komfort pacjenta. Uproszczone streszczenie polityki (ãPLSÓ): Pisemne oswiadczenie informuj?ce pacjenta, ±e plac—wka szpitalna oferuje pomoc finansow? oraz przekazuje ponizsze informacje w j?zyku jasnym, precyzyjnym i ?atwym do zrozumienia: 1. Kr—tki opis wymaga? dotycz?cych przys?uguj?cych uprawnie? oraz pomocy oferowanej na podstawie Polityki pomocy finansowej 2. Kr—tkie podsumowanie sposobu ubiegania si? o pomoc zgodnie z Polityk? pomocy finansowej 3. Bezposredni adres strony internetowej (URL) oraz lokalizacje plac—wek, w kt—rych pacjenci mog? uzyska? kopi? FAP oraz formularz wniosku 4. Instrukcje dotycz?ce sposobu uzyskania bezp?atnej kopii Polityki pomocy finansowej oraz wniosku sk?adanego poprzez poczt? tradycyjn? 5. Informacje kontaktowe, w tym numer telefonu oraz lokalizacja biura plac—wki szpitalnej lub wydzia?u, w kt—rym mozna uzyska? informacje na temat Polityki pomocy finansowej oraz wsparcia w momencie procesu sk?adania wniosku 6. Oswiadczenie o dost?pnosci t?umacze? Polityki wsparcia finansowego, wniosku oraz uproszczonego streszczenia na inne j?zyki, jesli maj? zastosowanie Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 3 7. Oswiadczenie inform uj?ce, ze osoba uprawniona do uzyskania pomocy finansowej nie moze by? obci?zana kwot? wi?ksz? niz AGB za us?ugi medyczne w razie sytuacji nag?ej lub w razie swiadczenia us?ug koniecznych z medycznego punktu widzenia. J?zyk ojczysty: J?zyk, kt—rym pos?uguj? si? pacjenci o ograniczonej znajomosci j?zyka angielskiego (ãLEPÓ), i kt—rym porozumiewa si? ponad pi?? (5) procent lub 1000 mieszka?c—w spo?ecznosci obs?ugiwanej przez Northwell Health, w zaleznosci od tego, kt—ra wartos? jest mniejsza. Ubezpieczony w niewystarczaj?cym zakresie: Pacjent posiadaj?cy ubezpieczenie zdrowotne lub uzyskuj?cy wsparcie od innego podmiotu, jesli koszty, kt—re musi pokry? przekraczaj? jego mozliwosci finansowe. Osoba nieubezpieczona: Pacjent nieposiadaj?cy ubezpieczenia zdrowotnego ani dost?pu do wsparcia udzielanego przez inny podmiot, kt—re umozliwia?oby mu uregulowanie p?atnosci za opiek? medyczn?. Cz??? III. PROCEDURY A. Us?ugi obj?te Polityk? pomocy finansowej Northwell Health. Na cele niniejszej polityki termin ãpomoc finansowaÓ odnosi si? do us?ug opieki zdrowotnej swiadczonych przez Northwell Health po obnizonej cenie na rzecz kwalifikuj?cych si? pacjent—w. (Za us?ugi pediatryczne i prenatalne nie jest wymagana op?ata od kwalifikuj?cych si? pacjent—w). Pomoc finansow? mozna uzyska? w przypadku korzystania z nast?puj?cych us?ug: 1. Opieka medyczna w nag?ych wypadkach na rzecz pacjent—w mieszkaj?cych w regionie obs?ugiwanym przez Northwell Health, w??czaj?c osoby przebywaj?ce w dowolnej izbie przyj?? Northwell Health (w tym przew—z os—b zgodnie z Ustaw? o ratowaniu ludzkiego zycia w nag?ym zagrozeniu i w razie porodu, EMTALA), swiadczona w obr?bie oddzia?u ratunkowego; 2. Us?ugi dotycz?ce schorze? lub chor—b, kt—ry w przypadku braku leczenia mog? mie? niekorzystny wp?yw na stan zdrowia pacjenta; 3. Nieplanowe zabiegi przeprowadzane na innych oddzia?ach b?d?ce reakcj? na okolicznosci zagrazaj?ce zyciu; oraz 4. Konieczne z medycznego punktu widzenia nienag?e us?ugi medyczne. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 4 Pomoc medyczna przys?uguje kwalifikuj?cym si? pacjentom, kt—rzy mieszkaj? w regionach, na terenie kt—rych istniej? plac—wki szpitalne Northwell Health. Stosowny wykaz zawarto w dokumencie wydanym przez departament NYSDOH oraz w ponizszej tabeli: Okr?g Szpitale Region g?—wny Nassau - LIJ Valley Stream Hospital - Glen Cove Hospital - North Shore University Hospital - Plainview Hospital - Syosset Hospital Nassau Queens Suffolk Suffolk - Huntington Hospital - Southside Hospital - Peconic Bay Medical Center Nassau Suffolk Queens - LIJ Forest Hills Hospital - Long Island Jewish Medical Center - The Zucker Hillside Hospital - Cohen ChildrenÕs Medical Center Bronx Kings Nassau New York Queens Richmond Manhattan - Lenox Hill Hospital Bronx Kings New York Queens Richmond Richmond - Staten Island University Hospital Bronx Kings New York Queens Richmond Westchester - Northern Westchester Hospital - Phelps Memorial Hospital Center Westchester Putnam Rockland Orange Bronx Za orzecznictwo w zakresie opieki koniecznej z punktu widzenia medycznego odpowiadaj? lekarze specjalisci swiadcz?cy us?ugi medyczne niezaleznie od mozliwosci uregulowania p?atnosci przez pacjenta. Northwell Health nie b?dzie podejmowa? dzia?a? maj?cych na celu zniech?cenie pacjent—w do poszukiwania opieki medycznej w sytuacji nag?ej. Northwell Health nie wymaga, aby pacjenci oddzia?u ratunkowego dokonywali p?atnosci, zanim uzyskaj? pomoc w sytuacji nag?ej, ani nie wyraza zgody na przeprowadzanie czynnosci windykacyjne na oddziale ratunkowym lub w innych miejscach, gdzie procedury te mog?yby zak?—ci? swiadczenie pomocy w sytuacji nag?ej oraz narusza? zakaz dyskryminacji. B. Uprawnienie do skorzystania z pomocy finansowej. Wniosek o uprawnienie do skorzystania z pomocy finansowej b?dzie rozpatrywany w przypadku os—b, kt—re s? mieszka?cami danego regionu (wymienionego powyzej), i kt—re s? nieubezpieczone, posiadaj? ubezpieczenie w niewystarczaj?cym zakresie, nie s? uprawnione do korzystania z program—w rz?dowych pokrywaj?cych koszty us?ug, nie s? zdolne do zap?aty za opiek? lub wyczerpa?y swiadczenia przys?uguj?ce na dane us?ugi. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 5 Przyznawanie pomocy finansowej b?dzie odbywa? sie na podstawie indywidualnej oceny potrzeb finansowych zgodnie z niniejsz? polityk? bez wzgl?du na wiek, p?e?, ras?, kolor sk—ry, pochodzenie, wyznanie, status spo?eczny lub imigracyjny, orientacj? seksualn?, tozsamo?? p?ciow?, stan cywilny czy tez stopie? niepe?nosprawno?ci fizycznej lub psychicznej wnioskodawcy. Korzystanie z FAP (a) moze by? uwarunkowane sklonnosci? pacjenta do z?ozenia wniosku o ubezpieczenie Medicaid lub inny program ubezpiecze? publicznych, do ktorych pacjent moze by? uprawniony w oparciu o ocen? Northwell Health i (b) podj?ciem wspo?pracy przez pacjenta w celu spe?nienia wszystkich wymagania dot. wniosku Northwell Health, w tym ujawnienie danych osobowych i informacji o sytuacji finansowej oraz innych informacji niezb?dnych do okre?lenia potrzeb finansowych. Podczas rozpatrywania wniosk—w FAP Northwell Health zastrzega sobie prawo do: 1. Rozpatrywania uprawnie? do uzyskania pomocy finansowej w dowolnym momencie, zar—wno przed, jak i po wykonaniu us?ug i/lub w dowolnym momencie procesu fakturowania i windykacji; 2. ??dania z?ozenia wniosku o uprawnienie do pomocy finansowej przy kazdorazowej wizycie lub przyj?ciu do plac—wki Northwell; 3. Dokonywania zmian w przypadku jakichkolwiek trudno?ci w dowolnym aspekcie Polityki pomocy finansowej; 4. Stosowania postanowie? niniejszej polityki wobec pacjentow mieszkaj?cych poza regionem g?ownym w odniesieniu do kazdej placowki szpitala zgodnie z wytycznymi departamentu NYSDOH; oraz 5. Wykorzystania informacji uzyskanych ze ?rode? zewn?trznych w celu weryfikacji dotycz?cej wielko?ci rodziny i dochodu. Uprawnienie do uczestnictwa w programie przyznawane jest na podstawie biez?cych dochod—w danej rodziny i przys?uguje osobom, w przypadku kt—rych doch—d przypadaj?cy na gospodarstwo domowe jest mniejszy niz zestawiono ponizej. Gospodarstwo domowe / wielko?? rodziny Maksymalny doch—d gospodarstwa domowego (500% federalnego progu ub—stwa z 2022 roku) 1 $67,950 $67,950676767 $63,800450 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 2 $91,550 $87,100 634,550 3 $115,150 109,800 $109,800 $109,,200 4 $138,750 5 $162,350 6 $185,950 Za kazd? kolejn? osob? doda? $23,600 C. Spos—b ubiegania si? o pomoc finansow? 1. Zalecamy, aby pacjenci z?ozyli wniosek o pomoc finansow? w ci?gu dziewi??dziesi?ciu (90) dni od daty pierwszego rozliczenia po wypisaniu ze szpitala; pacjenci mog? jednak z?ozy? wype?niony wniosek w ci?gu co najmniej dwustu czterdziestu (240) dni. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 6 2. Pacjenci mog? ubiega? si? o pomoc finansow? poprzez z?ozenie wniosku lub poprzez bezpo?redni kontakt z doradc? finansowym. Aby?my mogli podj?? decyzj? co do uprawnie? do skorzystania z pomocy finansowej, pacjenci musz? wype?ni? wniosek i przedstawi? wszystkie wymagane dokumenty. Wnioski mozna pozyska? w nast?puj?cy spos—b: a) Telefoniczny kontakt z przedstawicielem ds. obs?ugi klienta, korzystaj?c z numer—w wskazanych w Cz??ci III Ð Procedury Ð Punkt J; lub b) Kontaktuj?c si? z doradc? finansowym w plac—wkach wskazanych w Cz??ci III Ð Procedury Ð Punkt J. 3. Od os—b ubiegaj?cych si? o wsparcie finansowe oczekuje si? pe?nej wsp—?pracy podczas ubiegania si? przez nich o rejestracj? w dowolnym publicznym programie ubezpieczenia zdrowotnego (np. Medicaid, Child Health Plus itd.), je?li uwaza si?, ze pacjenci mog? by? uprawnieni do rejestracji do tych program—w. 4. Prosimy o przes?anie wype?nionych wniosk—w na adres w?a?ciwy dla danego pacjenta. Adresy zestawiono w Cz??ci III Ð Procedury Ð Punkt J. 5. Po z?ozeniu wniosku przy wykorzystaniu jednego z wymienionych wyzej sposob—w, pacjent moze zignorowa? wszelkie otrzymywane rachunki/zestawienia do czasu otrzymania pisemnego powiadomienia o statusie wniosku o pomoc finansow?. Powiadomienie dotycz?ce uprawnienia do skorzystania z pomocy finansowej powinno zosta? przes?ane do pacjenta w formie pisemnej w ci?gu trzydziestu (30) dni od daty przed?ozenia wype?nionego wniosku. Po otrzymaniu wype?nionego wniosku o pomoc finansow? wszelkie procedury ECA tocz?ce si? wobec pacjenta zostan? zawieszone. Je?li pacjent b?dzie kwalifikowa? si? do przyznania pomocy finansowej, otrzyma zaktualizowane rozliczenie ze wskazaniem naleznej kwoty, informacje o sposobie jej okre?lenia oraz informacje dotycz?ce obowi?zuj?cej warto?ci procentowej AGB. Wszelkie zap?acone przez pacjenta nadwyzki ponad sum? okre?lon? jako nalezn? zostan? mu zwr—cone. Wszelkie decyzje dotycz?ce uprawnienia do uzyskania pomocy finansowej b?d? mia?y form? pisemn?. Powiadomienie o odmowie przyznania pomocy finansowej zawiera? b?dzie wyja?nienie dot. powod—w odmowy, informacje dotycz?ce procesu odwo?awczego oraz instrukcje dotycz?ce z?ozenia odwo?ania. Odwo?anie mozna z?ozy? w ci?gu trzydziestu (30) dni od daty wystawienia powiadomienia o odmowie. Decyzja odno?nie odwo?ania zostanie podj?ta w ci?gu trzydziestu (30) dni od daty wp?yni?cia odwo?ania. Pacjenci zostan? powiadomieni o wyniku odwo?ania na pi?mie. W przypadku otrzymania niekompletnego wniosku pacjent otrzyma pisemne powiadomienie odno?nie dodatkowych informacji lub dokumentacji wymaganej w celu podj?cia decyzji dotycz?cej uprawnienia do uzyskania pomocy finansowej. Dodatkowe informacje lub dokumentacj? nalezy dostarczy? w ci?gu 30 dni od daty wystawienia powiadomienia. Pacjent otrzyma kolejne powiadomienia dotycz?ce zaleg?ych wp?at, jednakze wszelkie procedury ECA, kt—re zosta?y juz wszcz?te, zostan? zawieszone do czasu podj?cia decyzji dotycz?cej uprawnienia do uzyskania pomocy finansowej. D. Wymagana dokumentacja i decyzja w sprawie pomocy finansowej. Wniosek o przyznanie pomocy finansowej b?dzie rozpatrywany indywidualnie. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 7 Przy skladaniu dokumentacji b?d?cej cz??ci? wniosku moze wymaga? si? od pacjenta lub jego por?czyciela podania danych osobowych, informacji o sytuacji finansowej oraz innych informacji lub dostarczenia dokumentacji potrzebnej do weryfikacji dochodu przypadaj?cego na rodzin?. W celu wydawania decyzji dotycz?cej przyznania pomocy finansowej konieczne moze by? dostarczenie wszystkich lub niekt—rych z wymienionych ponizej dokument—w: a. Wype?niony wniosek; b. Rozliczenie(-a) podatkowe za ubieg?y rok; c. Co najmniej dwa ostatnie odcinki wynagrodzenia; d. Co najmniej trzy ostatnie wyci?gi bankowe z konta oszcz?dno?ciowego i czekowego; e. Inny dow—d dotycz?cy uzyskiwania dochodu, zgodnie z definicj? dochodu rodziny podan? w punkcie Definicje niniejszej polityki; f. Wszystkie zaleg?e wyci?gi z karty kredytowej; oraz g. Dokumentacja dotycz?ca innych d?ug—w, o kt—rym mowa w punkcie pt. ãDefinicjeÓ w ramach niniejszej polityki. Je?li wnioskodawca nie posiada zadnego z wyzej wymienionych dokument—w, kt—re potwierdza?yby doch—d gospodarstwa domowego, moze zadzwoni? on do biura pomocy finansowej szpitala wskazanego w Cz??ci III Ð Procedury Ð Punkt J w celu skonsultowania si? odno?nie mozliwo?ci przedstawienia innych dowod—w mog?cych przys?uzy? si? do uzyskania uprawnienia do pomocy finansowej. Northwell Health moze z?da? dodatkowej dokumentacji dotycz?cej zasob—w, kt—rymi dysponuj? pacjenci z dochodem na gospodarstwo domowe poni±ej 150% federalnego progu ub—stwa (ãFPGÓ). Northwell Health moze r—wniez: a. Oczekiwa? od pacjenta wsp—?pracy w celu ubiegania si? o alternatywne ?r—d?a p?atno?ci za ?wiadczone us?ugi opieki zdrowotnej oraz uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego w ramach program—w publicznych i prywatnych; b. Wzi?? pod uwag? dost?pne zasoby materialne pacjenta, kt—re przekraczaj? warto?? 10 000 USD (z wy??czeniem g?—wnego miejsca zamieszkania oraz samochodu wykorzystywanego do codziennych dojazd—w do szko?y lub pracy). Northwell Health b?dzie bra? pod uwag? wy??cznie 25% ??cznej ãwarto?ci nieobci?zonejÓ dost?pnych zasob—w materialnych. Kwota ta zostanie dodana do kwoty dochodu uzyskiwanego przez rodzin? w celu okre?lenia, czy wnioskodawcy przys?uguje uprawnienie do pomocy finansowej; c. Uwzgl?dni? inne zasoby materialne pacjenta; oraz d. Przeanalizowa? zaleg?e nalezno?ci pacjenta za wcze?niejsze us?ugi oraz histori? p?atno?ci pacjenta. Northwell Health nie odmawia przyznania pomocy finansowej z powodu niedostarczenia dokumentacji, kt—rej nie wymieniono w niniejszej polityce. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 8 Us?ugi nienag?e mog? zosta? zaplanowane przed z?ozeniem wniosku o pomoc finansow?, jednakze decyzja dotycz?ca wniosku o pomoc finansow? jest zwykle wymagana, zanim nast?pi skorzystanie z us?ug. Wniosek o pomoc finansow? b?dzie przechowywany w naszej kartotece przez trzy miesi?ce i moze zosta? wykorzystany w celu okre?lenia uprawnienia do kolejnych us?ug. Konieczno?? skorzystania z pomocy finansowej moze podlega? ponownej ocenie w dowolnym momencie w przypadku uzyskania dodatkowych informacji mog?cych wp?yn?? na uprawnienie pacjenta do uzyskania pomocy finansowej. Pomoc finansowa zostanie zastosowana w zatwierdzonym zakresie wobec wszelkich zaleg?ych nalezno?ci pacjenta bez wzgl?du na dat? skorzystania z us?ugi. E. Domniemane uprawnienie do uzyskania pomocy finansowej oraz informacje uzyskane z innych ?r—de?. W niekt—rych przypadkach pacjent moze uzyska? rabat w ramach pomocy finansowej bez konieczno?ci sk?adania pisemnego / formalnego wniosku o pomoc. Cz?sto zdarza si?, ze informacje podane przez pacjenta lub uzyskane przez Northwell Health z innych ?r—de? stanowi? wystarczaj?cy dow—d, aby pacjent m—g? uzyska? pomoc finansow?. W takich przypadkach Northwell Health moze skorzysta? z us?ug instytucji zewn?trznych w celu przeprowadzenia oceny dochodu brutto pozwalaj?cej na okre?lenie uprawnie? do uzyskania pomocy finansowej lub podj?cie decyzji w oparciu o rejestracj? pacjenta w innych programach pomocowych niezwi?zanych z Northwell Health. Bior?c pod uwag? natur? domniemanych okoliczno?ci, po podj?ciu decyzji przez doradc? finansowego, pacjent moze by? uprawniony do rabatu od naleznego salda. Je?li na podstawie domniemania pacjent uzyska uprawnienie do skorzystania z pomocy finansowej na kwot? mniejsz? niz maksymalna kwota wsparcia dost?pnego w ramach niniejszej polityki, Northwell Health powiadomi pacjenta pisemnie odno?nie tego, na jakiej podstawie podj?to decyzj? dotycz?c? domniemanego uprawnienia do uzyskania pomocy finansowej, oraz za??czy informacje o sposobie ubiegania si? o dodatkow? pomoc. Pacjent otrzyma r—wniez kopi? streszczenia PLS. Inne ?r—d?a danych wykorzystywane w celu wydania decyzji dotycz?cej domniemanego uprawnienia mog? obejmowa? informacje dotycz?ce udzia?u pacjenta w r—znych programach lub informacje o dost?pno?ci danych pozyskiwanych ze ?r—de? zewn?trznych, czyli: 1. Programy realizacji recept finansowane przez w?adze stanowe; 2. Bezdomno?? lub korzystanie z pomocy kliniki dla os—b bezdomnych; 3. Udzia? w programach dla kobiet, niemowl?t i dzieci (WIC); 4. Uprawnienie do otrzymywania kartek zywno?ciowych; 5. Uprawnienie do korzystania z program—w dofinansowania posi?k—w szkolnych; 6. Uprawnienie do korzystania z innych stanowych lub lokalnych program—w pomocy, kt—re nie podlegaj? finansowaniu (np. wykorzystanie ?rodk—w Medicaid); 7. Mieszkanie dla os—b o niskich dochodach/dofinansowane Ð gdy wskazano aktualny adres; 8. Pacjent zmar?, a informacje o jego maj?tku s? nieznane; 9. Pacjenci zarejestrowani w programach Medicaid o ograniczonym zakresie, korzystaj?cy z okre?lonego dochodu rodziny nieprzekraczaj?cego 100% federalnego progu ub—stwa, w szczeg—lno?ci Medicaid dla kobiet w ci?zy Ð wy??cznie us?ugi zwi?zane z ci?z? lub us?ugami planowania rodziny oraz EMSA; 10. Pacjenci posiadaj?cy polisy ubezpieczeniowe Medicaid spoza stanu nieobejmuj?ce uczestnictwa w programie; 11. Pacjenci, u kt—rych stwierdzono doch—d ponizej 100% federalnego progu ub—stwa na podstawie dost?pu do zewn?trznych ?r—de? informacji po skorzystaniu z us?ug; oraz 12. Wykorzystanie publicznie dost?pnych ?r—de? danych (np. instytucje informacji kredytowej),w ramach kt—rych dost?pne s? informacje dotycz?ce mozliwo?ci dokonania p?atno?ci przez pacjenta lub por?czyciela pacjenta (np. dane dotycz?ce zdolno?ci kredytowej). Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 9 Aby ulatwi? gromadzenie dokumentacji do przetwarzania wniosk—w FAP i/lub procesu oceny finansowej, Northwell Health moze dochodzi? informacji kredytowej, kt—ra nie jest widoczna / przejrzysta dla kredytodawc—w (widoczne jest jedynie dla pacjenta lub podmiotu odpowiedzialnego) i nie maj? wplywu na status kredytowy lub zdolno?? kredytow? pacjenta (np. wynik FICO). Takie zbieranie informacji moze by? stosowane do: 1. Minimalizacji utrudnie? administracyjnych wobec pacjenta (czyli latwiejszego gromadzenia dokumentacji); i/lub 2. Okre?lenia domniemanego uprawnienia pacjenta, por?czyciela i/lub przedstawiciela prawnego pacjenta, kt—rzy nie nawi?zuj? kontaktu z Northwell Health podczas procesu fakturowania i windykacji, pomimo zwyczajowych i standardowych stara? ze strony Northwell Health. F. Wytyczne dot. pomocy finansowej dla pacjenta. Northwell Health stosuje federalne wytyczne dotycz?ce progu ub—stwa (ãFPGÓ) obowi?zuj?ce w momencie oceny wniosku w celu okre?lenia uprawnienia do uzyskania pomocy finansowej. Northwell Health b?dzie aktualizowa? FPG publikowane corocznie przez ameryka?ski Wydziat Zdrowia i Opieki Spotecznej (Department of Health and Human Services). Wchodz? one w zycie kazdego roku z dniem 1 marca lub trzydzie?ci (30) dni od daty publikacji, w zalezno?ci od tego, kt—ra data przypada p—?niej. W zalezno?ci od posiadanych zasob—w materialnych, 1. pacjenci, w przypadku kt—rych doch—d na cal? rodzin? jest r—wny lub mniejszy niz 100% FPG, uprawnieni s? do otrzymania opieki w sytuacji naglej lub w razie konieczno?ci zachodz?cej z medycznego punktu widzenia bezptatnie lub za nominaln? optat? zgodnie z wytycznymi NYSDOH; oraz 2. Pacjenci, w przypadku kt—rych doch—d na cal? rodzin? jest wi?kszy niz 100%, lecz nie przekracza 500% FPG, uprawnieni s? do otrzymania rabatu za opiek? w sytuacji naglej lub w razie konieczno?ci zachodz?cej z medycznego punktu widzenia wedlug ruchomej skali, kt—r? przedstawiono w tabeli ponizej. Northwell Health stosuje stawki Medicaid na zasadzie ãLook-BackÓ (przeglad historii zarobkowej) w celu obliczenia og—lnie rozliczanych kwot we wszystkich zwolnionych z podatku plac—wek szpitalnych, opr—cz Huntington Hospital Association, Northern Westchester Hospital Association, Phelps Memorial Hospital Association, Northwell Health Physician Partners (wcze?niejsza nazwa: North Shore LIJ Medical Group) oraz Staten Island University Hospital, kt—rzy stosuja stawki Medicaid na zasadzie ãLook-BackÓ w celu obliczenia og—lnie rozliczanych kwot. Dodatkowe informacje dotycz?ce warto?ci procentowych AGB wg plac—wek szpitalnych, a takze informacje dot. sposobu obliczania tych warto?ci procentowych przez Northwell Health s? udost?pniane bezptatnie na z?danie, poprzez stron? internetow? Northwell Health: www.northwell.edu/find-care/locations/ lub poprzez kontakt z biurem pomocy finansowej pod nr 1-800-995-5727. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 10 Kwoty pobierane od pacjent—w uprawnionych do pomocy finansowej zostan? ograniczone do mniejszej z kwot AGB lub wedtug ponizszej skali ruchomej: Wynagrodzenie brutto i zasoby materialne jako % FPG Odpowiedzialno?? pacjenta (% AGB) 100% lub mniej 0-150 $ 101-125% 10% 126-150% 15% 151-200% 20% 201-250% 25% 251-300% 35% 301-500% 100% Ponadto osoby nieubezpieczone lub osoby posiadaj?ce ubezpieczenie w niewystarczaj?cym zakresie, w przypadku kt—rych doch—d calej rodziny przekracza 500% FPG, mog? skorzysta? z rabatu na opiek? i nie zostan? obci?zone kwot? wyzsz? niz przyj?te stawki ubezpiecze? komercyjnych. G. Komunikacja w zakresie programu pomocy finansowej z pacjentami i opini? publiczn?. Northwell Health publicznie udost?pnia informacje dotycz?ce dost?pnej pomocy finansowej przy wykorzystaniu r—znych srodk—w. Informacje te zamieszczone s? na rachunkach wystawianych pacjentom, wywieszone s? na scianach w obr?bie oddzial—w ratunkowych, w centrach naglej pomocy, dziale przyj?? i rejestracji, biurach szpitala, klinikach oraz biurach uslug finansowych dla pacjent—w znajduj?cych si? na terenie plac—wek szpitalnych Northwell Health. Informacje s? r—wniez zamieszczone na stronach internetowych plac—wek szpitalnych Northwell Health. Ponadto Northwell Health udost?pnia podsumowania programu pomocy finansowej lokalnym publicznym organom i organizacjom non-profit, kt—re zajmuj? si? ochron? zdrowia spotecznosci o niskich dochodach. Pacjent moze zosta? poinformowany o mozliwosci skorzystania z pomocy finansowej przez dowolnego czlonka personelu Northwell Health lub personelu medycznego, w tym lekarzy, piel?gniarek, doradc—w finansowych, pracownik—w opieki spotecznej, kapelan—w i pracownik—w fundacji religijnych. Wniosek o pomoc finansow? moze zlozy? pacjent lub czlonek rodziny, bliski przyjaciel lub wsp—lnik pacjenta, z zastrzezeniem aktualnych przepis—w dotycz?cych prywatnosci. Northwell Health podejmie pr—by kontaktu z nieubezpieczonymi pacjentami podczas ich pobytu w szpitalu w celu udzielenia im informacji dotycz?cych spraw finansowych, w tym informacji dotycz?cych program—w finansowania i pomocy finansowej. Wniosek w ramach Polityki pomocy finansowej Northwell Health oraz uproszczone streszczenie polityki s? dost?pne w j?zyku angielskim oraz gl—wnym j?zyku spotecznosci o ograniczonej znajomosci j?zyka angielskiego. Pacjenci zostan? powiadomieni o dost?pnosci pomocy finansowej podczas przyj?cia i rejestracji oraz w ramach doradztwa finansowego. Uproszczone streszczenie polityki (PLS) zostanie przekazane wszystkim pacjentom w ramach procesu przyj?cia do plac—wki zdrowia. Uslugi tlumacza dla pacjent—w nieposluguj?cych si? j?zykiem angielskim, kt—rzy nie spetniaj? kryterium ojczystego j?zyka, b?d? dost?pne na z?danie. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 11 H. Zasady fakturowania i windykacji. Northwell Health stosuje polityk? i procedury dotycz?ce zewn?trznych i wewn?trznych praktyk windykacyjnych (w??czaj?c dzia?ania, kt—re szpital moze podj?? w przypadku braku p?atno?ci, w tym windykacj? i zg?oszenie do instytucji kredytowych), kt—re bior? pod uwag? zakres uprawnienia pacjenta do pomocy finansowej, starania pacjenta podejmowane w dobrej wierze w celu ubiegania si? o ?rodki z programu rz?dowego lub pomoc finansow? Northwell Health, a takze starania pacjenta podejmowane w dobrej wierze w celu wype?nienia zobowi?za? finansowych wobec Northwell Health. W przypadku pacjent—w kwalifikuj?cych si? do uzyskania pomocy finansowej, i kt—rzy wsp—?pracuj? w dobrej wierze w celu uregulowania rachunk—w obj?tych rabatem za opiek? szpitaln?, Northwell Health moze zaoferowa? wyd?uzenie planu p?atno?ci i nie b?dzie korzysta? z prawa do zatrzymania pensji lub zaj?cia g?—wnego miejsca zamieszkania, oraz zaprzestanie procedur windykacyjnych, chyba ze nast?pi z?amanie ustale? dotycz?cych p?atno?ci, lub gdy pacjent b?dzie unika? wsp—?pracy z Northwell Health maj?cej na celu uregulowanie zaleg?o?ci. Wszystkie rozliczenia przesy?ane przez Northwell Health zawieraj? wyszczeg—lnione powiadomienie dotycz?ce dost?pno?ci pomocy finansowej wraz z numerem telefonu, pod kt—ry pacjenci mog? dzwoni? w celu uzyskania informacji na temat polityki FAP oraz pomocy dotycz?cej sk?adania wniosk—w. NA rozliczeniu widoczny jest r—wniez adres strony internetowej, na kt—rej dost?pna jest polityka FAP, wniosek oraz uproszczone streszczenie polityki PLS. Northwell Health oraz nasi przedstawiciele przez 120 dni od daty przekazania pacjentowi pierwszego rozliczenia po wypisaniu ze szpitala powstrzymaj? si? od wszcz?cia procedur ECA. Pacjenci otrzymaj? r—wniez stosowne powiadomienie na co najmniej trzydzie?ci (30) dni przed wszcz?ciem wszelkich procedur ECA. Northwell Health zastrzega sobie prawo do podj?cia tego typu dzia?a? wobec wszystkich os—b, kt—re przyj??y na siebie odpowiedzialno?? lub s? zobowi?zane do przyj?cia odpowiedzialno?ci za op?acenie rachunku pacjenta szpitala. Powiadomienie to ma na celu poinformowanie pacjenta o dost?pno?ci pomocy finansowej oraz o wszelkich procedurach ECA, kt—re Northwell Health moze wszcz?? lub wznowi?, je?li pacjent nie uregulowa? rachunku lub nie z?ozy? wniosku o uzyskanie pomocy finansowej. Kopia streszczenia PLS zostanie r—wniez do??czona do 30-dniowego powiadomienia. I. Wymagania ustawowe. Northwell Health zachowa zgodno?? ze wszystkimi przepisami, ustawami i rozporz?dzeniami federalnymi, stanowymi i lokalnymi, kt—re mog? odnosi? si? do czynno?ci przeprowadzanych na podstawie niniejszej polityki. Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/01/2022 Strona 12 J. Biura doradztwa finansowego Northwell Health Wydzia? pomocy finansowej Northwell Health, kt—rego dane widniej? poni?ej, ?wiadczy us?ugi doradztwa w poni?szych plac—wkach: North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Cohen ChildrenÕs Medical Center, The Zucker Hillside Hospital, Huntington Hospital, LIJ-Forest Hills, LIJ-Valley Stream, Huntington Hospital, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Staten Island University Hospital, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, Southside Hospital i Syosset Hospital. Northwell Health Financial Assistance Unit 35 Pinelawn Road Melville, NY 11747-9001 Nr tel.: 1.800.995.5727 Adres do korespondencji: Northwell Health Financial Assistance Unit PO Box 9001 Melville, NY 11747-9001 Strona internetowa: www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program; Northern Westchester Hospital Financial Assistance Unit 400 East Main Street Mount Kisco, NY 10549-1096 Tel.: 914.666.1512 Strona internetowa: www.nwhc.net/for-patients-and-visitors/financial-assistance Phelps Memorial Hospital Center Financial Counseling 701 North Broadway Sleepy Hollow, NY 10591-1096 Tel.: 914.366.3133 E-mail Ð billing@pmhc.us Strona internetowa: www.phelpshospital.org/patient-visitor-info/billing/ Peconic Bay Medical Center Financial Assistance Coordinator 1 Heroes Way Riverhead, NY 11901 Tel.: 631.548.6099 Strona internetowa: www.pbmchealth.org/medical-centers-and-services/peconic-bay-medical- center/billing/financial-aid/ Polityka oraz procedury pomocy finansowej obowi?zuj?ce od 02/23/2021 Strona 13