nwh_sm_vrt_pos_rgb (2) Pol’tica de Ayuda Econ—mica: resumen en lenguaje sencillo La Pol’tica de Ayuda Econ—mica de Northwell Health (Financial Assistance Policy, FAP) existe para proporcionar a los pacientes elegibles servicios de atenci—n mŽdica de emergencia o necesarios por razones mŽdicas prestados por sus centros hospitalarios de Northwell y cualquier entidad relacionada sustancialmente (como lo define el Servicio de Rentas Internas (Internal Revenue Service, IRS)). Los pacientes que deseen recibir ayuda econ—mica deben presentar una solicitud para participar en el programa que se resume aqu’. Servicios elegibles: en general, la Pol’tica de Ayuda Econ—mica aplica a los servicios de atenci—n mŽdica de emergencia o necesarios por razones mŽdicas que sean prestados y facturados por los hospitales de Northwell Health y cualquier entidad relacionada sustancialmente (como lo define el IRS). Pacientes elegibles: en general, los pacientes dentro del ‡rea de servicio de Northwell Health que reciben servicios elegibles y que presenten una solicitud de ayuda econ—mica (ÒSolicitudÓ), (la cual incluye informaci—n/documentaci—n relacionada) y que Northwell Health determine como elegibles para recibir ayuda econ—mica. C—mo presentar una solicitud: la Pol’tica de Ayuda Econ—mica y el formulario de solicitud relacionado se pueden obtener/completar/presentar como se indica a continuaci—n: . en el mostrador de admisi—n principal o recepci—n de la sala de emergencias de todos los centros hospitalarios de Northwell Health; . solicite que le env’en por correo los documentos al llamar a la Unidad de Ayuda Econ—mica de Northwell Health al 1.800.995.5727; . solicite los documentos por correo/o al visitar en persona al centro hospitalario respectivo, consulte el listado; . descargue los documentos del sitio web de Northwell Health: www.northwell.edu/billing-and- insurance/financial-assistance-programs-policies/financial-assistance-policy; . env’e por correo las solicitudes completadas (con toda la documentaci—n/informaci—n especificada en las instrucciones de la solicitud) al departamento respectivo de ayuda econ—mica conforme al centro hospitalario que proporcion— los servicios, consulte el listado m‡s abajo. Determinaci—n de elegibilidad para recibir ayuda econ—mica: en general, los pacientes elegibles pueden recibir ayuda econ—mica al usar una escala m—vil, cuando sus ingresos familiares sean iguales o inferiores al 500 % de los lineamientos federales de pobreza (Federal Poverty Guidelines, FPG) del gobierno federal. La elegibilidad para recibir ayuda econ—mica significa que a los pacientes elegibles se les cubrir‡ su atenci—n por completo o en parte, y no se les facturar‡ m‡s que las ÒCantidades que generalmente se facturanÓ (Amounts Generally Billed, AGB) a las personas aseguradas (AGB, segœn lo define el Servicio de Rentas Internas en la Secci—n 501(r) del IRC). Los niveles de ayuda econ—mica, basados œnicamente en los ingresos familiares y los FPG, son los siguientes: . Ingresos familiares del 0 al 100% de los lineamientos federales de pobreza Ayuda econ—mica completa; $0 o el nivel nominal de pago segœn el Departamento de Salud del Estado de Nueva York defina como facturable para el paciente. . Ingresos familiares del 101% al 500% de los lineamientos federales de pobreza Ayuda econ—mica parcial; la cantidad que se factura habitualmente es la cantidad m‡xima facturable para el paciente. Adem‡s de los lineamientos federales de pobreza se pueden considerar otros criterios pertinentes para determinar la elegibilidad (consulte la Pol’tica de Ayuda Econ—mica), los cuales pueden resultar en excepciones a lo anterior. Los departamentos de ayuda econ—mica de Northwell Health revisar‡n las solicitudes enviadas que estŽn completas y determinar‡n la elegibilidad para recibir ayuda econ—mica de conformidad con la Pol’tica de Ayuda Econ—mica. Se notificar‡ a los solicitantes que presenten solicitudes incompletas para participar en la pol’tica de ayuda econ—mica y se les dar‡ una oportunidad para proporcionar la documentaci—n/informaci—n que falte con el fin de hacer una determinaci—n con relaci—n a la elegibilidad para recibir ayuda econ—mica. Northwell Health tambiŽn traduce su Pol’tica de Ayuda Econ—mica, la Solicitud de Ayuda Econ—mica y el Resumen en lenguaje sencillo de su Pol’tica de Ayuda Econ—mica en otros idiomas donde el idioma principal de los residentes de la comunidad que atiende el centro hospitalario de Northwell Healthy represente a lo m‡s bajo entre 5 por ciento o las 1,000 personas dentro de la poblaci—n que probablemente se vea afectada o que tenga una experiencia con el centro de Northwell Health. Las versiones traducidas est‡n disponibles a solicitud; en las direcciones que se indican abajo; y en el sitio web de Northwell Health. Para recibir ayuda, asistencia o si tiene alguna pregunta: visite el escritorio de admisi—n del centro hospitalario de Northwell Health o la recepci—n de la sala de emergencias del sitio; en persona, en las ubicaciones fuera de las instalaciones en las direcciones que se indican m‡s abajo, de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. TambiŽn se puede comunicar con un asesor financiero por telŽfono llamando al 1-800-995-5727. La Unidad de Ayuda Econ—mica de Northwell Health brinda servicios para los siguientes centros: North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Long Island Jewish Forest Hills, Long Island Jewish Valley Stream, Cohen ChildrenÕs Medical Center, The Zucker Hillside Hospital, Orzac Center for Rehabilitation, Huntington Hospital Association, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Staten Island University Hospital, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, Southside Hospital and Syosset Hospital. Northwell Health Financial Assistance Unit 35 Pinelawn Road Melville, NY 11747-9001 TelŽfono: 1.800.995.5727 Direcci—n postal: Northwell Health Financial Assistance Unit PO Box 9001 Melville, NY 11747-9001 Direcci—n del sitio web: www.northwell.edu/billing-and-insurance/financial-assistance-programs-policies/financial-assistance-program Northern Westchester Hospital Financial Assistance Unit 400 East Main Street Mount Kisco, NY 10549-1096 TelŽfono: 914.666.1512 Direcci—n del sitio web: www.nwhc.net/for-patients-and-visitors/financial-assistance Phelps Memorial Hospital Center Financial Counseling 701 North Broadway Sleepy Hollow, NY 10591-1096 TelŽfono: 914.366.3133 Correo electr—nico: billing@pmhc.us Direcci—n del sitio web: www.phelpshospital.org/patient-visitor-info/billing/ Peconic Bay Medical Center Financial Assistance Coordinator 1300 Roanoke Avenue Riverhead, NY 11901 TelŽfono: 631.548.6099 Direcci—n del sitio web: www.pbmchealth.org/medical-centers-and-services/peconic-bay-medical-center/billing/financial-aid/