TYTU.: POLITYKA ORAZ PROCEDURY DOTYCZ.CE POMOCY FINANSOWEJ AKTUALNA DATA WEJ.CIA W .YCIE: 01.01.2023 OGîLNE O.WIADCZENIE DOTYCZ.CE INTENCJI: System Northwell Health d..y do poprawy zdrowia spo.eczno.ci, na kt—rych rzecz dzia.a, i dok.ada stara., aby .wiadczy. najwy.szej jako.ci opiek. dla danej spo.eczno.ci, bez wzgl.du na mo.liwo.. zap.aty. W ramach tego zaanga.owania Northwell Health .wiadczy opiek. w sytuacjach nag.ych oraz niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych po obni.onej cenie w zale.no.ci od okoliczno.ci. Niniejsza ãPolityka pomocy finansowejÓ (ãFAPÓ lub ãpolitykaÓ) definiuje proces, kt—ry b.dzie stosowany w celu okre.lenia, czy dany pacjent Northwell Health, zar—wno ubezpieczony, jak i ubezpieczony w niewystarczaj.cym zakresie, jest uprawniony do pe.nej lub cz..ciowej pomocy finansowej. Niniejsza polityka ma na celu spe.nienie wymog—w polityki pomocy finansowej wynikaj.cych z paragrafu 501(r) Kodeksu Urz.du Skarbowego (Internal Revenue Code) z 2010 r. oraz przepis—w Departamentu Skarbu oraz paragrafu 2807-k, pkt (9-a) nowojorskiej ustawy o zdrowiu publicznym (New York Public Health Law). POLITYKA Northwell Health zobowi.zuje si. do .wiadczenia us.ug po obni.onej cenie na podstawie potrzeb finansowych jako .wiadczenie spo.eczne dla os—b nieubezpieczonych, ubezpieczonych w niewystarczaj.cym zakresie, nieuprawnionych do program—w rz.dowych lub innego ubezpieczenia firm trzecich lub niezdolnych do zap.aty za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dnej ze wzgl.d—w medycznych. Northwell Health wspiera i udziela porad pacjentom podczas zarz.dzania aspektami finansowymi otrzymywanej opieki i d..y do realizacji naszego zobowi.zania do poprawy zdrowia pacjent—w, rodzin i spo.eczno.ci, na rzecz kt—rych dzia.a. Polityka ta obowi.zuje wszystkie plac—wki szpitalne zwolnione z podatku i przychodnie Northwell Health zgodnie z paragrafem 501(c)(3) Kodeksu Urz.du Skarbowego. Lista szpitali zwolnionych z podatku, do kt—rych zastosowanie ma niniejsze polityka, jest zawarta w Za..czniku A na stronie internetowej szpitala https://www.northwell.edu/billing-and-insurance/financial-assistance-programs-policies/financial-assistance-policy lub jest dost.pna w formie papierowej na wniosek z.o.ony osobi.cie b.d. listownie do odpowiedniego szpitala Northwell Health. Dane teleadresowe s. dost.pne w cz..ci Procedury, pozycja (J) niniejszej polityki. Pomoc finansowa nie jest uznawana za substytut finansowej odpowiedzialno.ci osobistej. Pomoc finansowa jest dost.pna wy..cznie dla os—b, kt—re nie s. w stanie zap.aci. za opiek., s. nieubezpieczone lub ubezpieczone w niewystarczaj.cym zakresie i s. nieuprawnione do bie..cych zapis—w lub dodatkowej pomocy z program—w rz.dowych lub ubezpieczenia stron trzecich. Od pacjent—w oczekuje si. zgodno.ci z procedurami Northwell Health dotycz.cymi uzyskania pomocy finansowej lub innych form p.atno.ci oraz udzia.u w kosztach uzyskanej opieki na podstawie indywidualnej zdolno.ci zap.aty. Pacjent—w posiadaj.cych .rodki finansowe zach.ca si. do zakupu ubezpieczenia zdrowotnego jako .rodka do zapewnienia dost.pu do us.ug opieki zdrowotnej w zakresie og—lnego zdrowia oraz w celu ochrony zasob—w indywidualnych. Pomoc finansowa jest dost.pna wy..cznie w odniesieniu do us.ug .wiadczonych bezpo.rednio przez plac—wk. szpitala Northwell Health lub przez lekarza zatrudnionego przez Northwell Health. Northwell Health nie wspiera w ramach tej polityki .adnego pacjenta w zakresie zap.aty za us.ugi .wiadczone przez niezale.nego lekarza lub dostawcy us.ug medycznych, nawet je.li us.ugi te s. .wiadczone w jednym ze szpitali Northwell Health lub innej plac—wce. Wykaz niezale.nych dostawc—w lub lekarzy, kt—rzy mog. .wiadczy. w ka.dym o.rodku opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych i kt—rych us.ugi nie mog. by. obj.te niniejsz. polityk., mo.na znale.. w za..czniku B dost.pnym na stronie internetowej Northwell Health https://www.northwell.edu/billing-and-insurance/financial-assistance-programs-policies/financial-assistance-policy lub jest dost.pny w formie papierowej na wniosek z.o.ony osobi.cie b.d. listownie do odpowiedniego szpitala Northwell Health. Dane teleadresowe s. dost.pne w cz..ci Procedury, pozycja (J) niniejszej polityki. Lista dostawc—w jest regularnie sprawdzana i aktualizowana w razie konieczno.ci. ZAKRES Niniejsza polityka ma zastosowanie wobec wszystkich cz.onk—w personelu Northwell Health, w..czaj.c mi.dzy innymi: pracownik—w, personel medyczny, wolontariuszy, student—w, personel gabinetu lekarskiego oraz inne osoby wykonuj.ce prac. dla lub w Northwell Health; kadr. i student—w Akademii Medycznej Hofstra Northwell wykonuj.cych badania w imieniu Akademii Medycznej w lub przy dowolnej plac—wce Northwell Health; oraz kadr. i student—w Szko.y piel.gniarskiej oraz dla asystent—w lekarzy Hofstra Northwell (Hofstra Northwell School of Graduate Nursing & Physician Assistant Studies). DEFINICJE Do cel—w niniejszej polityki poszczeg—lne terminy s. definiowane w poni.szy spos—b: Doch—d rodziny: doch—d rodziny obejmuje wynagrodzenia, pensje, wyp.aty z tytu.u bezrobocia, odszkodowanie pracownicze, ubezpieczenie spo.eczne, zapomog. uzupe.niaj.c., pomoc publiczn., zasi.ek dla weteran—w, rent. rodzinn., rent. lub emerytur., czynsz z nieruchomo.ci, zyski i op.aty z w.asnej dzia.alno.ci, odsetki, dywidendy, czynsze, tantiemy, doch—d z nieruchomo.ci, fundusze, alimenty, zasi.ek na dziecko oraz inne .r—d.a. Doch—d rodziny jest okre.lany przed opodatkowaniem z wy..czeniem zysk—w lub strat kapita.owych. Je.li pacjent mieszka z rodzin., pod uwag. mo.e by. brany doch—d wszystkich cz.onk—w rodziny. (Nie liczy si. doch—d niespokrewnionych cz.onk—w gospodarstwa domowego). .wiadczenia niegot—wkowe, takie jak kartki .ywno.ciowe i dodatki mieszkaniowe, nie s. uznawane za doch—d. Dokumentacja: sk.ada si. z wype.nionego wniosku do programu pomocy finansowej (ãwniosekÓ). Wniosek (przedk.adany w wersji papierowej lub elektronicznie poprzez rozmow. telefoniczn.) obejmuje weryfikacj. wynagrodzenia za ostatnie trzydzie.ci (30) dni dochodu. G.—wny j.zyk: j.zyk, kt—rym pos.uguj. si. pacjenci o ograniczonej znajomo.ci j.zyka angielskiego (ãLEPÓ) obejmuj.cy 1000 mieszka.c—w lub pi.. (5) procent mieszka.c—w spo.eczno.ci obs.ugiwanej przez Northwell Health, w zale.no.ci od tego, kt—ra warto.. jest mniejsza, lub populacji, na kt—r. mo.e mie. wp.yw ta plac—wka szpitalna lub kt—ra mo.e mie. z t. plac—wk. styczno... Nag.y wypadek: zgodnie z definicj. w artykule 1867 ustawy o ubezpieczeniu spo.ecznym (42 U.S.C. 1395dd), znanej r—wnie. jako ustawa o ratowaniu ludzkiego .ycia w nag.ym zagro.eniu i nag.ym porodzie (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA), stan zdrowia objawiaj.cy si. ostrymi objawami o wystarczaj.cym nasileniu, kt—ry w przypadku braku natychmiastowej pomocy medycznej mo.e skutkowa.: (i) nara.eniem zdrowia osoby na powa.ne niebezpiecze.stwo; (ii) powa.nym uszkodzeniem funkcji organizmu lub (iii) powa.n. dysfunkcj. dowolnego organu cia.a. EMTALA definiuje r—wnie. nag.y wypadek, obejmuj.c definicj. kobiet. w ci..y, kt—ra odczuwa skurcze. Nieubezpieczony: pacjent nieposiadaj.cy ubezpieczenia zdrowotnego ani pomocy strony trzeciej, kt—re umo.liwia.yby uregulowanie p.atno.ci za opiek. medyczn.. Og—lnie rozliczane kwoty (ãAGBÓ): og—lnie rozliczane kwoty za opiek. w sytuacjach nag.ych lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych dla pacjent—w posiadaj.cych ubezpieczenie pokrywaj.ce tak. opiek.. Op.aty brutto: ..czna op.ata za .wiadczenie opieki nad pacjentem oraz innych us.ug przez podmiot Northwell na podstawie ustalonych stawek przed wszelkimi potr.ceniami od ..cznej op.aty. Procentowe AGB: procentowa warto.. op.at brutto, z kt—rych korzysta plac—wka szpitalna w celu okre.lenia AGB za dowoln. opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych .wiadczon. na rzecz pacjent—w uprawnionych do pomocy w ramach polityki. Rodzina: korzystaj.c z definicji Biura Spisu Ludno.ci (Census Bureau), jest to grupa co najmniej dw—ch os—b mieszkaj.cych wsp—lnie, zwi.zanych wi.zami krwi, ma..e.stwem (w..czaj.c ma..onk—w zgodnie z prawem og—lnym) lub adopcj.. Zgodnie z zasadami Urz.du Skarbowego (Internal Revenue Service), je.li pacjent zg.asza osob. b.d.c. na utrzymaniu w rozliczeniu podatkowym, osoba ta mo.e by. uznana za osob. b.d.c. na utrzymaniu do cel—w .wiadczenia pomocy finansowej. Northwell Health zastrzega sobie prawo do sprawdzenia odpowiedzialno.ci finansowej dowolnego wymienionego cz.onka rodziny. Ubezpieczony w niewystarczaj.cym zakresie: pacjent posiadaj.cy ubezpieczenie zdrowotne lub pomoc ze strony trzeciej, pokrywaj.cy wydatki z w.asnych .rodk—w, kt—re przekraczaj. mo.liwo.ci finansowe pacjenta. Uproszczone streszczenie polityki (ãPLSÓ): pisemne o.wiadczenie informuj.ce pacjenta, .e plac—wka szpitala oferuje pomoc finansow. oraz przekazuje poni.sze informacje w j.zyku jasnym, precyzyjnym i .atwym do zrozumienia: 1. Kr—tki opis wymaga. zwi.zanych z uprawnieniem oraz pomocy oferowanej w ramach polityki; 2. Kr—tkie podsumowanie sposobu ubiegania si. o pomoc zgodnie z polityk.; 3. Bezpo.redni adres strony internetowej (lub URL) oraz lokalizacje fizyczne, gdzie pacjenci mog. uzyska. kopi. FAP oraz formularz wniosku; 4. Instrukcje dotycz.ce sposobu uzyskania bezp.atnej kopii polityki oraz wniosku poczt. zwyk..; 5. Informacje kontaktowe, w tym numer telefonu oraz lokalizacj. fizyczn. biura plac—wki szpitala lub wydzia.u, kt—re udzielaj. informacji na temat polityki oraz wsparcia podczas procesu sk.adania wniosku; 6. O.wiadczenie o dost.pno.ci t.umacze. polityki, wniosku oraz uproszczonego streszczenia na inne j.zyki, je.li dotyczy; 7. O.wiadczenie informuj.ce, .e osoba uprawniona do pomocy finansowej nie mo.e by. obci..ana kwot. wi.ksz. ni. AGB za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych. Us.ugi niezb.dne ze wzgl.d—w medycznych: opieka medyczna, kt—r. .wiadczy.by lekarz przeprowadzaj.cy ostro.n. ocen. kliniczn. na rzecz pacjenta w celu oceny, diagnozy lub leczenia choroby, obra.enia lub ich symptom—w, kt—ra jest: (a) zgodna z og—lnie przyj.tymi standardami praktyki medycznej; (b) odpowiednia ze wzgl.d—w klinicznych; oraz (c) g.—wnie nie ze wzgl.du na wygod. pacjenta. Wyj.tkowe czynno.ci windykacyjne (ãECAÓ): zgodnie z paragrafem 1.501(r)-6 przepis—w Departamentu Skarbu do wyj.tkowych czynno.ci windykacyjnych (ECA) mo.na zaliczy. ka.de z poni.szych dzia.a. podejmowanych przez szpital zwi.zanych z uzyskaniem p.atno.ci za rachunek za opiek.: (1) dzia.ania wymagaj.ce procesu prawnego lub s.dowego, w tym m.in. (a) ustanowienie zastawu na w.asno.ci osoby fizycznej, (b) zaj.cie nieruchomo.ci osoby fizycznej, (c) zaj.cie lub skonfiskowanie .rodk—w na rachunku bankowym, (d) wniesienie pow—dztwa cywilnego przeciwko osobie fizycznej, (e) doprowadzenie do aresztu osoby fizycznej, (f) spowodowanie, .e osoba fizyczna podlega nakazowi zatrzymania, (g) zaj.cie wynagrodzenia osoby fizycznej, (2) zg.oszenie niekorzystnych informacji do instytucji informacji kredytowej lub biura kredytowego, oraz (3) odroczenie, odmow. lub wym—g p.atno.ci przed .wiadczeniem opieki medycznej w sytuacji nienag.ej z powodu d.ug—w za wcze.niejsz. opiek. obj.t. niniejsz. polityk.. PROCEDURY/WYTYCZNE W celu odpowiedzialnego zarz.dzania naszymi zasobami i umo.liwienia Northwell Health .wiadczenia pomocy finansowej na odpowiednim poziomie dla os—b potrzebuj.cych, ustalono poni.sze wytyczne dotycz.ce .wiadczenia pomocy finansowej. Polityka obejmuje poni.sze informacje dotycz.ce pomocy finansowej. 1. Opis podstawy obliczenia kwot pobieranych od pacjent—w uprawnionych do pomocy finansowej w ramach tej polityki; 2. Opis metody ubiegania si. o pomoc finansow. przez pacjent—w; 3. Opis informacji uzyskanych z zewn.trznych lub wewn.trznych .r—de. danych innych ni. informacje uzyskane bezpo.rednio od os—b ubiegaj.cych si. o pomoc finansow., kt—re mog. by. wykorzystane, oraz w jakich okoliczno.ciach poprzednie okre.lenie uprawnienia pacjenta do pomocy finansowej mo.e zosta. wykorzystane do domniemanego okre.lenia, .e osoba ta jest uprawniona do pomocy finansowej; 4. Opis sposobu, w jaki plac—wki Northwell Health rozpowszechni. polityk. w obs.ugiwanych spo.eczno.ciach; oraz 5. Opis ogranicze. kwot pobieranych przez szpital za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dnej ze wzgl.d—w medycznych na rzecz os—b uprawnionych do pomocy finansowej do kwoty mniejszej z (1) og—lnie rozliczanych kwot lub (2) wszelkiego rabatu dost.pnego zgodnie z ruchom. skal. podan. w pozycji (F) Procedur niniejszej polityki. A. Uprawnienie do pomocy finansowej Uprawnienie do pomocy finansowej b.dzie rozpatrywane w przypadku pacjent—w otrzymuj.cych opiek. w dowolnym szpitalu Northwell Health, kt—rzy s. pacjentami nieubezpieczonymi, ubezpieczonymi w niewystarczaj.cym zakresie, nieuprawnionymi do program—w rz.dowych pokrywaj.cych koszty us.ug lub niezdolnymi do zap.aty za opiek. lub pacjentami, kt—rzy wyczerpali .wiadczenia za dane us.ugi. w niewystarczaj.cym zakresie, nieuprawnionymi do program—w rz.dowych pokrywaj.cych koszty us.ug lub niezdolnymi do zap.aty za opiek. lub pacjentami, kt—rzy wyczerpali .wiadczenia za dane us.ugi. Przyznanie pomocy finansowej b.dzie opiera. si. na indywidualnym okre.leniu potrzeb finansowych zgodnie z niniejsz. polityk. i nie powinno bra. pod uwag. wieku, p.ci, rasy, koloru, pochodzenia, religii, statusu spo.ecznego lub imigracyjnego, orientacji seksualnej, to.samo.ci p.ciowej, stanu cywilnego, niepe.nosprawno.ci fizycznej lub psychicznej. Udzia. w FAP (a) mo.e by. uwarunkowany ch.ci. pacjenta do z.o.enia wniosku do Medicaid lub innego programu ubezpiecze. publicznych, do kt—rych pacjent mo.e by. uprawniony na podstawie oceny Northwell Health, i (b) wymaga od pacjenta pe.nej wsp—.pracy w ramach wymaga. dotycz.cych wniosku Northwell Health, takich jak ujawnienie danych osobowych, finansowych oraz innych informacji niezb.dnych do okre.lenia potrzeb finansowych. Podczas rozpatrywania wniosk—w Northwell Health zastrzega sobie prawo do: 1. Uwzgl.dnienia uprawnienia do pomocy finansowej w dowolnym momencie, przed.wiadczeniem us.ugi/us.ug lub po nim i/lub w dowolnym czasie podczas procesu fakturowania i windykacji; 2. ..dania z.o.enia wniosku o uprawnienie do pomocy finansowej w przypadku ka.dej wizyty lub przyj.cia do plac—wki Northwell; 3. Dokonywania zmian w dowolnym aspekcie polityki w przypadku trudnej sytuacji pacjenta; oraz 4. Wykorzystania uzyskanych zewn.trznie informacji dotycz.cych dochodu od dost.pnych .r—de. do u.ytku podczas weryfikacji wielko.ci rodziny i dochodu. Uprawnienie do uczestnictwa w programie opiera si. na bie..cym dochodzie rodziny i jest dost.pne dla os—b, kt—rych doch—d gospodarstwa domowego jest mniejszy ni. przedstawiony poni.ej: Gospodarstwo domowe / wielko.. rodziny Maksymalny doch—d gospodarstwa domowego (500% federalnego progu ub—stwa z 2023 roku) 1 72 900$ 2 98 600 $ 3 124 300$ 4 150 000$ 5 175 700 $ 6 201 400 $ Za ka.d. dodatkow. osob. doda. 25 700$ * Dane za rok 2023 podano w celach pogl.dowych. W razie konieczno.ci kwoty podlegaj. corocznej aktualizacji. B. Us.ugi obj.te Polityk. pomocy finansowej Northwell Health Do cel—w tej polityki ãpomoc finansowaÓ odnosi si. do us.ug opieki zdrowotnej .wiadczonych przez Northwell Health po obni.onej cenie dla kwalifikuj.cych si. pacjent—w. (Za us.ugi pediatryczne i prenatalne mo.e nie by. wymagana op.ata od kwalifikuj.cych si. pacjent—w). Poni.sze us.ugi opieki zdrowotnej s. uprawnione do pomocy finansowej: 1. Opieka medyczna w sytuacjach nag.ych, w tym dla pacjent—w przebywaj.cych w dowolnym oddziale ratunkowym Northwell Health (w..czaj.c przew—z zgodnie z ustaw. o leczeniu w nag.ych wypadkach i nag.ym porodzie, EMTALA), .wiadczona w pomieszczeniach oddzia.u ratunkowego; oraz 2. Niezb.dne ze wzgl.d—w medycznych, nienag.e us.ugi opieki medycznej. Orzeczenia w sprawie konieczno.ci medycznej s. obowi.zkiem lekarzy specjalist—w .wiadcz.cych opiek. bez wzgl.du na zdolno.. uregulowania p.atno.ci przez pacjenta. Northwell Health nie b.dzie anga.owa. si. w .adne dzia.ania, kt—re zniech.caj. pacjent—w do poszukiwania opieki medycznej w sytuacji nag.ej. Northwell Health nie wymaga od pacjent—w oddzia.u ratunkowego p.atno.ci przed uzyskaniem leczenia w nag.ych stanach chorobowych, nie zezwala na czynno.ci windykacyjne na oddziale ratunkowym lub innych obszarach, gdzie takie czynno.ci mog.yby by. sprzeczne z postanowieniami dot. opieki w sytuacji nag.ej na zasadzie niedyskryminacji. C. Metoda ubiegania si. o pomoc finansow. 1. Pacjenci s. zach.cani do ubiegania si. o pomoc finansow. w ci.gu dziewi..dziesi.ciu (90) dni od daty pierwszego rozliczenia po wypisaniu ze szpitala. Pacjenci mog. jednak ubiega. si. o pomoc i z.o.y. wniosek w ci.gu co najmniej dwustu czterdziestu (240) dni. Zgodnie z wytycznymi Urz.du Skarbowego rozliczenie za opiek. ma status rozliczenia ãpo wypisaniu ze szpitalaÓ, je.li zostaje przekazane pacjentowi po zako.czeniu .wiadczenia us.ug leczenia i opuszczeniu szpitala niezale.nie od tego, czy by. on leczony szpitalnie, czy ambulatoryjnie. 2. Pacjenci mog. ubiega. si. o pomoc finansow., sk.adaj.c wniosek lub poprzez interaktywny proces z doradc. finansowym. W celu podj.cia decyzji przez Northwell Health w sprawie uprawnienia do pomocy finansowej pacjenci musz. wype.ni. wniosek i przedstawi. ca.. wymagan. dokumentacj.. Wnioski mo.na uzyska. w nast.puj.cy spos—b: a) Na stronie internetowej Northwell Health: www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program; b) Dzwoni.c do przedstawiciela ds. obs.ugi klienta przy u.yciu numeru telefonu wymienionego poni.ej w cz..ci Procedury, pozycja (J) niniejszej polityki; lub c) Kontaktuj.c si. z doradc. finansowym danej plac—wki podanej poni.ej w cz..ci Procedury, pozycja (J) niniejszej polityki. 3. Od os—b ubiegaj.cych si. o pomoc finansow. oczekuje si. pe.nej wsp—.pracy podczas ubiegania si. o udzia. w dowolnym publicznym programie ubezpieczenia zdrowotnego (np. Medicaid, Child Health Plus itd.), do kt—rych zdaniem Northwell Health mog. by. uprawnione. 4. Prosimy o przes.anie wniosk—w na odpowiedni adres podany poni.ej. 5. Po przes.aniu wniosku przy u.yciu jednej z powy.ej wymienionych metod pacjent mo.e zignorowa. wszelkie rachunki/zestawienia do czasu otrzymania pisemnego powiadomienia dotycz.cego statusu wniosku. Powiadomienie o uprawnieniu do pomocy finansowej powinno zosta. przes.ane do pacjenta pisemnie w ci.gu trzydziestu (30) dni od przed.o.enia wniosku. Po otrzymaniu wniosku, czynno.ci windykacyjne, w..czaj.c wszelkie ECA b.d.ce w toku w odniesieniu do pacjenta zostan. zawieszone. Je.li pacjent zostanie uznany za uprawnionego do pomocy finansowej, otrzyma zaktualizowane rozliczenie wskazuj.ce nale.n. kwot., spos—b jej okre.lenia oraz obowi.zuj.c. warto.. procentow. AGB. Wszelkie zap.acone kwoty przekraczaj.ce sum. okre.lon. jako nale.n. przez pacjenta zostan. odpowiednio zwr—cone. Wszelkie decyzje dotycz.ce uprawnienia do pomocy finansowej b.d. mia.y form. pisemn.. Powiadomienie o odmowie pomocy finansowej zapewni wyja.nienie powodu odmowy, om—wienie procesu odwo.ania oraz instrukcje dotycz.ce z.o.enia odwo.ania. Odwo.ania mo.na z.o.y. w ci.gu trzydziestu (30) dni od powiadomienia o odmowie. Decyzja w sprawie odwo.ania zostanie podj.ta w ci.gu trzydziestu (30) dni od otrzymania odwo.ania. Pacjenci zostan. powiadomieni na pi.mie o wyniku odwo.ania. W przypadku otrzymania niekompletnego wniosku pacjent otrzyma pisemne powiadomienie opisuj.ce wymagane dodatkowe informacje lub dokumentacj. do podj.cia decyzji o uprawnieniu do pomocy finansowej. Dodatkowe informacje lub dokumentacj. nale.y przedstawi. w ci.gu trzydziestu (30) dni od powiadomienia. Pacjent otrzyma rutynowe kolejne powiadomienia o wszelkich zaleg.ych rachunkach, jednak zgodnie z paragrafem 1.501(r)-(6) przepis—w Departamentu Skarbu wszelkie ECA, kt—re zosta.y zapocz.tkowane, zostan. zawieszone do czasu podj.cia decyzji w sprawie uprawnienia do pomocy finansowej. D. Dokumentacja i decyzja w sprawie pomocy finansowej Biuro pomocy finansowej, jak wyszczeg—lniono w cz..ci Procedury, pozycja (J) niniejszej polityki, b.dzie okre.la. pomoc finansow. na zasadzie indywidualnej. W celu usprawnienia zakwalifikowania pacjenta do pomocy finansowej pacjent lub por.czyciel pacjenta mog. by. poproszeni o dostarczenie wybranych lub wszystkich poni.szych dokument—w: a. Wniosek; b. Rozliczenie(-a) podatkowe za ubieg.y rok; c. Co najmniej dwa ostatnie odcinki wynagrodzenia; d. Co najmniej trzy ostatnie wyci.gi bankowe z konta oszcz.dno.ciowego i czekowego; oraz e. Inny dow—d dochodu, zgodnie z definicj. dochodu rodziny podan. w punkcie ãDefinicjeÓ niniejszej polityki. Je.li wnioskodawca nie posiada .adnego z powy.szych dokument—w potwierdzaj.cych doch—d gospodarstwa domowego, mo.e zadzwoni. do biura pomocy finansowej plac—wki szpitala podanego w cz..ci Procedury, pozycja (J) niniejszej polityki poni.ej i om—wi. inne dowody, kt—re mo.na przedstawi. w celu wykazania uprawnienia. Northwell Health mo.e ..da. dodatkowej dokumentacji dotycz.cej zasob—w pacjent—w o dochodzie gospodarstwa domowego poni.ej 150% federalnego progu ub—stwa (ãFPGÓ). Northwell Health mo.e r—wnie.: a. ..da. od pacjenta wsp—lnego ubiegania si. o alternatywne .r—d.a p.atno.ci za .wiadczone us.ugi opieki zdrowotnej oraz uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego z program—w publicznych i prywatnych; b. Uwzgl.dni. te. inne zasoby dost.pne dla pacjenta w zakresie dozwolonym przez obowi.zuj.ce prawo federalne i stanowe; oraz c. Uwzgl.dni. przegl.d zaleg.ych rachunk—w pacjenta za wcze.niejsze us.ugi oraz histori. p.atno.ci pacjenta. Northwell Health nie odm—wi pomocy finansowej, je.li pacjent nie mo.e dostarczy. dokumentacji niewskazanej w tej polityce. Us.ugi nienag.e mog. zosta. zaplanowane wcze.niej przed z.o.eniem wniosku o pomoc finansow., jednak decyzja w sprawie wniosku jest generalnie wymagana przed skorzystaniem z us.ug. Wniosek b.dzie przechowywany w dokumentacji przez trzy miesi.ce i mo.e zosta. wykorzystany w celu okre.lenia uprawnienia do kolejnych us.ug. Konieczno.. pomocy finansowej mo.e by. ponownie oceniona w dowolnym momencie w przypadku poznania dodatkowych informacji odnosz.cych si. do uprawnienia pacjenta do pomocy finansowej. Pomoc finansowa b.dzie stosowana przy zatwierdzonych poziomach do wszelkich zaleg.ych nale.no.ci pacjenta, bez wzgl.du na dat. us.ugi. E. Domniemane uprawnienie do pomocy finansowej oraz informacje uzyskane z innych .r—de. Istniej. przypadki, w kt—rych pacjent mo.e uzyska. rabat w ramach pomocy finansowej bez wniosku w dokumentacji. Cz.sto istniej. adekwatne informacje podane przez pacjenta lub uzyskane przez Northwell Health z innych .r—de., kt—re mog. zapewni. wystarczaj.cy dow—d, aby zaoferowa. pacjentowi pomoc finansow.. W takich przypadkach Northwell Health mo.e skorzysta. z instytucji zewn.trznych w celu oceny dochodu brutto do okre.lenia uprawnienia lub podj.cia decyzji opartej na zapisie pacjenta do innych program—w pomocy niezwi.zanych z Northwell Health. Po podj.ciu decyzji przez doradc. finansowego, ze wzgl.du na nieod..czn. natur. domniemanych okoliczno.ci, pacjent mo.e by. uprawniony do rabatu od nale.nego salda. Je.li pacjent zostanie domniemanie uznany za uprawnionego do pomocy nieprzekraczaj.cej maksymalnej pomocy dost.pnej w ramach tej polityki, Northwell Health powiadomi pacjenta pisemnie w odniesieniu do podstawy decyzji w sprawie domniemanego uprawnienia do pomocy finansowej oraz o sposobie ubiegania si. o dodatkow. pomoc. Pacjent otrzyma r—wnie. kopi. PLS. Inne .r—d.a danych stosowane do podj.cia decyzji w sprawie domniemanego uprawnienia mog. obejmowa. udzia. pacjenta w r—.nych programach lub dost.pno.. informacji uzyskiwanych zewn.trznie, takich jak: 1. Programy realizacji recept finansowane przez w.adze stanowe; 2. Bezdomno.. lub korzystanie z pomocy kliniki dla os—b bezdomnych; 3. Udzia. w programach dla kobiet, niemowl.t i dzieci (ãWICÓ); 4. Uprawnienie do kartek .ywno.ciowych; 5. Uprawnienie do program—w dotowanych posi.k—w szkolnych; 6. Uprawnienie do innych stanowych lub lokalnych program—w pomocy, kt—re nie podlegaj. finansowaniu (np. wyczerpanie .rodk—w Medicaid); 7. Mieszkanie dla os—b o niskim dochodzie / dotowane jest podane jako wa.ny adres; 8. Pacjent zmar., a jego maj.tek jest nieznany; 9. Pacjenci zapisani do program—w Medicaid o ograniczonym zakresie, korzystaj.cy z okre.lonego dochodu rodziny nieprzekraczaj.cego 100% federalnego progu ub—stwa, w szczeg—lno.ci Medicaid dla kobiet w ci..y Ð wy..cznie us.ugi zwi.zane z ci... lub us.ugami planowania rodziny oraz EMSA; 10. Pacjenci posiadaj.cy polisy ubezpieczeniowe Medicaid nieuczestnicz.ce, spoza stanu; 11. Pacjenci okre.leni jako posiadaj.cy doch—d poni.ej 100% federalnego progu ub—stwa poprzez dost.p do zewn.trznych .r—de. informacji po .wiadczeniu us.ug; oraz 12. Wykorzystanie publicznie dost.pnych .r—de. danych (np. instytucje informacji kredytowej), kt—re zapewniaj. informacje dotycz.ce zdolno.ci zap.aty pacjenta lub por.czyciela pacjenta (np. zdolno.. kredytowa). Aby u.atwi. zebranie dokumentacji do rozpatrywania wniosku i/lub procesu oceny finansowej, Northwell Health mo.e zastosowa. zapytania kredytowe, kt—re nie s. widoczne/przejrzyste dla kredytodawc—w (widoczne tylko dla pacjenta lub odpowiedzialnej strony) i nie maj. wp.ywu na status kredytowy lub zdolno.. kredytow. pacjenta (np. wynik FICO). Takie zapytania mog. by. stosowane do: 1. Zmniejszenia utrudnie. administracyjnych pacjenta (gromadzenia dokumentacji); i/lub 2. Okre.lenia domniemanego uprawnienia pacjenta, por.czyciela i/lub przedstawiciela prawnego pacjenta, kt—rzy nie nawi.zuj. kontaktu z Northwell Health podczas procesu fakturowania i windykacji, pomimo zwyczajowych i normalnych stara. ze strony Northwell Health. F. Wytyczne dotycz.ce pomocy finansowej dla pacjenta Northwell Health stosuje federalne wytyczne dotycz.ce progu ub—stwa (FPG) obowi.zuj.ce w momencie oceny wniosku w celu okre.lenia uprawnienia do pomocy finansowej. Northwell Health b.dzie aktualizowa. FPG publikowane corocznie przez ameryka.ski Wydzia. Zdrowia i Us.ug Spo.ecznych (Department of Health and Human Services) wchodz.ce w .ycie ka.dego roku z dniem 1 marca lub trzydzie.ci (30) dni od daty publikacji, w zale.no.ci od tego, kt—ra data przypada p—.niej. Z zastrze.eniem dost.pno.ci innych zasob—w 1. Pacjenci, kt—rych doch—d rodziny jest r—wny lub mniejszy ni. 100% FPG, s. uprawnieni do uzyskania opieki w sytuacji nag.ej lub niezb.dnej ze wzgl.d—w medycznych bezp.atnie lub za nominaln. op.at. zgodnie z definicj. NYSDOH; oraz 2. Pacjenci, kt—rych doch—d rodziny jest wi.kszy ni. 100%, lecz nie przekracza 500% FPG, s. uprawnieni do rabatu za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych zgodnie z poni.sz. tabel.. Wszyscy nieubezpieczeni pacjenci automatycznie otrzymaj. obni.k. ca.kowitych op.at do stawki komercyjnej szpitala, niezale.nie od procentowej warto.ci FPG ich dochodu. Ponadto po zg.oszeniu trudno.ci, pacjenci z ubezpieczeniem niewystarczaj.cym mog. otrzyma. dodatkow. pomoc finansow.. Kwoty pobierane od pacjent—w uprawnionych do otrzymania pomocy finansowej zosta.y wyszczeg—lnione w poni.szej tabeli. Pacjent uprawniony do pomocy finansowej nie zostanie obci..ony kwot. wy.sz. ni. og—lnie rozliczane kwoty (AGB): Wynagrodzenie brutto i zasoby jako % FPG Odpowiedzialno.. pacjenta (% AGB) 100% lub mniej 0 $ lub kwota nominalna dopuszczona przez NYSDOH 101Ð125% 10% 126Ð150% 15% 151Ð200% 20% 201Ð250% 25% 251Ð300% 35% 301Ð500% 100% Szpital Northwell Health oblicza og—lnie rozliczane kwoty (AGB), stosuj.c stawki Medicaid na zasadzie ãLook-BackÓ (kontroli historii), zgodnie z paragrafem 1.501(r)-5 przepis—w Departamentu Skarbu, we wszystkich wy..czonych z podatku plac—wkach szpitalnych. Northwell Health physician partners, kt—re stosuj. stawki Medicare na zasadzie ãLook-BackÓ (kontroli historii) do obliczania AGB. Dodatkowe informacje dotycz.ce warto.ci procentowych AGB wed.ug plac—wek szpitalnych, a tak.e informacje dotycz.ce sposobu obliczania tych warto.ci procentowych przez Northwell Health s. dost.pne na ..danie, bezp.atnie w zak.adce z informacjami o pacjentach na stronie internetowej Northwell Health www.northwell.edu/doctors-and-care/locations lub poprzez kontakt z naszym biurem pomocy finansowej pod numerem 1-800-995-5727. W celu znalezienia warto.ci procentowej AGB, u.ywaj.c poni.szego linku, wpisz nazw. szpitala w polu wyszukiwania i znajd. szpital w wynikach. Kliknij ãPatient InformationÓ (ãDane pacjentaÓ) na g—rze strony, przewi. w d—. do ãBilling & InsuranceÓ (ãRozliczenie i ubezpieczenieÓ) i kliknij ãAmounts Generally BilledÓ (ãOg—lnie rozliczane kwotyÓ) lub ãLearn MoreÓ (ãDowiedz si. wi.cejÓ), nast.pnie kliknij ãAmounts Generally BilledÓ (ãOg—lnie rozliczane kwotyÓ). Warto.ci procentowe AGB dla poszczeg—lnych szpitali mo.na r—wnie. znale.., korzystaj.c z poni.szego linku Northwell Health: https://www.northwell.edu/billing-and-insurance/financial-assistance-programs-policies/financial-assistance-policy, nast.pnie nale.y klikn.. Za..cznik C. G. Komunikacja w zakresie programu pomocy finansowej z pacjentami i spo.ecze.stwem Northwell Health zapewnia publiczne powiadomienia dotycz.ce dost.pno.ci pomocy finansowej przy u.yciu r—.nych .rodk—w, takich jak powiadomienia na rachunkach dla pacjent—w, na oddzia.ach ratunkowych, w centrach pomocy nag.ej, w dziale przyj.. i rejestracji, biurach szpitala, klinikach oraz biurach us.ug finansowych dla pacjent—w znajduj.cych si. w kampusach plac—wek szpitalnych Northwell Health. Informacje s. r—wnie. zamieszczane na stronach internetowych plac—wek szpitalnych Northwell Health. Ponadto Northwell Health dostarcza podsumowanie programu pomocy finansowej do lokalnych instytucji publicznych i organizacji non-profit obs.uguj.cych potrzeby zdrowotne spo.eczno.ci o niskich dochodach. Skierowania pacjenta do otrzymania pomocy finansowej mo.e dokona. ka.dy cz.onek personelu Northwell Health lub personelu medycznego, w..czaj.c lekarzy, piel.gniarki, doradc—w finansowych, pracownik—w opieki spo.ecznej, mened.er—w sprawy, kapelan—w i opiekun—w religijnych. Wniosek o pomoc finansow. mo.e z.o.y. pacjent lub cz.onek rodziny, bliski przyjaciel lub wsp—.pracownik pacjenta, zgodnie z obowi.zuj.cymi przepisami dotycz.cymi prywatno.ci. Northwell Health b.dzie zach.ca. do kontaktu nieubezpieczonych pacjent—w podczas ich pobytu w szpitalu, przed wypisaniem z plac—wki szpitala Northwell Health w celu zapewnienia doradztwa finansowego, w..czaj.c informacje o programach p.atno.ci oraz pomocy finansowej. Wniosek w ramach polityki pomocy finansowej Northwell Health oraz uproszczone streszczenie polityki s. dost.pne w j. angielskim oraz g.—wnym j.zyku spo.eczno.ci o ograniczonej znajomo.ci j. angielskiego. Pacjenci zostan. powiadomieni o dost.pno.ci pomocy finansowej podczas przyj.cia, rejestracji i procesu doradztwa finansowego. PLS zostanie przekazane wszystkim pacjentom w ramach procesu przyj.cia. Us.ugi t.umaczeniowe dla pacjent—w niepos.uguj.cych si. j. angielskim, kt—rzy nie spe.niaj. kryterium g.—wnego j.zyka, b.d. dost.pne na ..danie. H. Zasady fakturowania i windykacji Northwell Health posiada polityki i procedury dotycz.ce zewn.trznych i wewn.trznych praktyk windykacyjnych (w tym dzia.ania, kt—re szpital mo.e podj.. w przypadku braku p.atno.ci, takie jak windykacja i zg.oszenie do instytucji kredytowych), kt—re bior. pod uwag. zakres uprawnienia pacjenta do pomocy finansowej, wysi.ki pacjenta podejmowane w dobrej wierze w celu ubiegania si. o .rodki z programu rz.dowego lub pomoc finansow. Northwell Health, a tak.e wysi.ki pacjenta podejmowane w dobrej wierze, aby zapewni. zgodno.. z ustaleniami z Northwell Health dotycz.cymi p.atno.ci. Niezale.nie od tego, czy pacjent jest uprawniony do otrzymania pomocy finansowej, Northwell Health mo.e zaoferowa. plany p.atno.ci i nie b.dzie dokonywa. zaj.cia wynagrodzenia, ustanawia. zastawu ani wymusza. sprzeda.y lub przej.cia nieruchomo.ci, gdy dotyczy to g.—wnego miejsca zamieszkania. W przypadku wprowadzenia plan—w p.atno.ci Northwell Health nie nalicza odsetek i zapewnia, .e miesi.czna p.atno.. nie przekracza 10% miesi.cznego dochodu brutto pacjenta. Northwell Health nie przeka.e sprawy do windykacji, je.li pacjent z.o.y wniosek. Je.li oka.e si., .e pacjent jest uprawniony do pomocy finansowej, Northwell Health wstrzyma wszelkie czynno.ci windykacyjne pod warunkiem, .e ustalenia dotycz.ce p.atno.ci nie zostan. z.amane, a pacjent nie unika wsp—.pracy z Northwell Health w celu rozwi.zania kwestii zaleg.o.ci. Northwell Health nie prowadzi czynno.ci windykacyjnych w przypadku stwierdzenia, .e pacjent by. uprawniony do korzystania z us.ug w ramach Medicaid w czasie .wiadczenia us.ug, je.li p.atno.. w ramach Medicaid jest dost.pna. Wszystkie rozliczenia wys.ane przez Northwell Health zawieraj. wyra.ne powiadomienie dotycz.ce dost.pno.ci pomocy finansowej wraz z numerem telefonu, pod kt—ry pacjenci mog. zadzwoni. w celu uzyskania informacji na temat FAP oraz pomocy podczas procesu sk.adania wniosku. Rozliczenie b.dzie r—wnie. zawiera. adres strony internetowej, na kt—rej mo.na uzyska. FAP, wniosek oraz PLS. Northwell Health lub jego przedstawiciele nie podejm. ECA przez sto dwadzie.cia (120) dni po przekazaniu pacjentowi pierwszego rozliczenia po wypisaniu ze szpitala. Pacjenci otrzymaj. r—wnie. powiadomienie na co najmniej trzydzie.ci (30) dni przed rozpocz.ciem wszelkich ECA. Northwell Health zastrzega sobie prawo do podj.cia takich dzia.a. wobec wszystkich os—b, kt—re przyj..y odpowiedzialno.. lub s. zobowi.zane do przyj.cia odpowiedzialno.ci za rachunek szpitalny pacjenta. Powiadomienie to b.dzie informowa. pacjenta o dost.pno.ci pomocy finansowych, wszelkich ECA, kt—re Northwell Health mo.e zapocz.tkowa. lub wznowi., je.li pacjent nie zap.aci. zaleg.ego salda ani nie zapocz.tkowa. procesu uzyskania pomocy finansowej. Kopia PLS b.dzie r—wnie. do..czona do 30-dniowego powiadomienia. Przed wszcz.ciem wyj.tkowych czynno.ci windykacyjnych (ECA) podejmowana jest ostateczna decyzja, .e Northwell do.o.y. nale.ytych stara. w celu ustalenia, czy pacjent jest uprawniony do pomocy finansowej. W zakresie, w jakim Northwell Health zatrudnia zewn.trznego przedstawiciela do przeprowadzenia ECA lub innych czynno.ci windykacyjnych w imieniu Northwell Health, taki przedstawiciel musi: 1. Uzyska. pisemn. zgod. Northwell Health przed przyst.pieniem do wyj.tkowych czynno.ci windykacyjnych (ECA) lub innych dzia.a. prawnych; oraz 2. Zobowi.za. si. do przestrzegania niniejszej polityki, w tym do przekazywania informacji pacjentom o sposobie ubiegania si. o pomoc finansow., w stosownych przypadkach. Wszyscy pracownicy Northwell Health maj.cy kontakt z pacjentami lub odpowiedzialni za rozliczenie i windykacj. s. przeszkoleni w zakresie niniejszej polityki. I. Wymagania ustawowe Northwell Health zapewni zgodno.. ze wszystkimi przepisami, ustawami i rozporz.dzeniami federalnymi, stanowymi i lokalnymi, kt—re mog. odnosi. si. do czynno.ci przeprowadzanych na podstawie tej polityki. J. Biura doradztwa finansowego Northwell Health W celu uzyskania dodatkowych informacji o pomocy finansowej oferowanej przez Northwell Health lub pomocy w ubieganiu si. o pomoc finansow. pacjenci mog. skontaktowa. si. z nami pod adresami i numerami telefon—w podanymi poni.ej. Wydzia. pomocy finansowej Northwell Health podany poni.ej .wiadczy us.ugi doradztwa w poni.szych plac—wkach: North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Long Island Jewish Forest Hills, Long Island Jewish Valley Stream, Cohen ChildrenÕs Medical Center, Zucker Hillside Hospital, Huntington Hospital Association, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Staten Island University Hospital, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, South Shore University Hospital oraz Syosset Hospital. Northwell Health Financial Assistance Unit 2 Huntington Quadrangle, Suite 4S01 Melville, NY 11747-9001 Tel.: 1 800 995 5727 Adres do korespondencji: Northwell Health Financial Assistance Unit PO Box 9001 Melville, NY 11747-9001 Strona internetowa: www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program Mather Hospital Financial Assistance Department 100 Highlands Blvd., Box 9 Port Jefferson, NY 11777-2190 Tel: 631-473-1320 ext. 4037 Strona internetowa: www.matherhospital.org/patients-visitors/for-patients/paying-for-your-hospital-care/financial-assistance Northern Westchester Hospital Financial Assistance Unit 400 East Main Street Mount Kisco, NY 10549-1096 Tel.: 914 666 1512 Strona internetowa: www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program Phelps Memorial Hospital Center Financial Counseling 701 North Broadway Sleepy Hollow, NY 10591-1096 Tel.: 914 366 3133 E-mail Ð billing@pmhc.us Strona internetowa: https://phelps.northwell.edu/patients-families-visitors Peconic Bay Medical Center Financial Assistance Coordinator 1300 Roanoke Avenue Riverhead, NY 11901 Tel.: 631 548 6099 Strona internetowa: www.pbmchealth.org/admissions/billing/financial-aid