nwh_sm_vrt_pos_rgb (2)
TYTU.: POLITYKA ORAZ PROCEDURY POMOCY FINANSOWEJ 

AKTUALNA DATA WEJ.CIA W .YCIE: 01.01.2019 

 

OGîLNE O.WIADCZENIE DOTYCZ.CE CELU: 

 

Northwell Health d..y do poprawy zdrowia spo.eczno.ci, na kt—rych rzecz dzia.a, i dok.ada stara., aby 
.wiadczy. najwy.szej jako.ci opiek. dla danej spo.eczno.ci, bez wzgl.du na mo.liwo.. zap.aty. W 
ramach tego zaanga.owania Northwell Health .wiadczy opiek. w sytuacji nag.ej oraz niezb.dn. ze 
wzgl.d—w medycznych po obni.onej cenie w zale.no.ci od okoliczno.ci. Niniejsza ãPolityka pomocy 
finansowejÓ (ãFAPÓ lub ãpolitykaÓ) definiuje proces, kt—ry b.dzie stosowany w celu okre.lenia, czy dany 
pacjent Northwell Health, zar—wno ubezpieczony, jak i ubezpieczony w niewystarczaj.cym zakresie, jest 
uprawniony do pe.nej lub cz..ciowej pomocy finansowej. 

 

Polityka ta s.u.y celom okre.lonym w paragrafie 501(r) Kodeksu Urz.du Skarbowego (Internal Revenue 
Code) wprowadzonego w .ycie w 2016 r. 

 

POLITYKA 

 

Northwell Health zobowi.zuje si. do .wiadczenia us.ug po obni.onej cenie na podstawie potrzeb 
finansowych jako .wiadczenie spo.eczne dla os—b nieubezpieczonych, ubezpieczonych w 
niewystarczaj.cym zakresie, nieuprawnionych do program—w rz.dowych lub innego ubezpieczenia firm 
trzecich lub niezdolnych do zap.aty za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dnej ze wzgl.d—w medycznych. 
Northwell Health wspiera i udziela porad pacjentom podczas zarz.dzania aspektami finansowymi 
otrzymywanej opieki i d..y do realizacji naszego zobowi.zania do poprawy zdrowia pacjent—w, rodzin i 
spo.eczno.ci, na rzecz kt—rych dzia.a. 

 

Polityka ta obowi.zuje wszystkie plac—wki szpitalne zwolnione z podatku i przychodnie Northwell 
Health, zgodnie z paragrafem 501(c)(3) Kodeksu Urz.du Skarbowego. Lista plac—wek szpitalnych 
zwolnionych z podatku, kt—rych dotyczy niniejsza polityka, jest uwzgl.dniona w Za..czniku A na stronie 
internetowej szpitala https://www.northwell.edu/billing-and-insurance/financial-assistance-programs-
policies/financial-assistance-policy lub dost.pna na ..danie. 

 

Pomoc finansowa nie jest uznawana za substytut finansowej odpowiedzialno.ci osobistej. Pomoc 
finansowa jest dost.pna wy..cznie dla os—b, kt—re nie s. w stanie zap.aci. za opiek., s. nieubezpieczone 
lub ubezpieczone w niewystarczaj.cym zakresie i s. nieuprawnione do bie..cych zapis—w lub 
dodatkowej pomocy z program—w rz.dowych lub ubezpieczenia stron trzecich. Od pacjent—w oczekuje 
si. zgodno.ci z procedurami Northwell Health dot. uzyskania pomocy finansowej lub innych form 
p.atno.ci oraz udzia.u w kosztach opieki na podstawie indywidualnej zdolno.ci zap.aty. Pacjenci 
posiadaj.cy .rodki finansowe na zakup ubezpieczenia zdrowotnego powinni by. do tego zach.cani, jako 
.rodek do zapewnienia dost.pu do us.ug opieki zdrowotnej w zakresie og—lnego zdrowia oraz w celu 
ochrony zasob—w indywidualnych. 


Pomoc finansowa jest dost.pna wy..cznie w odniesieniu do us.ug .wiadczonych bezpo.rednio przez 
plac—wk. szpitala Northwell Health lub przez lekarza zatrudnionego przez Northwell Health. Northwell 
Health nie wspiera w ramach tej polityki .adnego pacjenta w zakresie zap.aty za us.ugi .wiadczone przez 
niezale.nego dostawc. lub lekarza, nawet je.li us.ugi te s. .wiadczone w jednym ze szpitali Northwell 
Health lub innej plac—wce. Wykaz niezale.nych dostawc—w lub lekarzy, kt—rzy mog. .wiadczy. 
w ka.dym o.rodku opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych i kt—rych us.ugi nie 
mog. by. obj.te niniejsz. polityk., mo.na znale.. w za..czniku B dost.pnym na stronie internetowej 
Northwell Health https://www.northwell.edu/billing-and-insurance/financial-assistance-programs-
policies/financial-assistance-policy. Lista dostawc—w jest regularnie sprawdzana i aktualizowana w razie 
konieczno.ci. 

 

ZAKRES 

 

Niniejsza polityka obowi.zuje wszystkich pracownik—w Northwell Health, jak r—wnie. personel 
medyczny, wolontariuszy, student—w, sta.yst—w, personel gabinetu lekarza, wykonawc—w, cz.onk—w 
zarz.du i inne osoby wykonuj.ce prac. na rzecz lub w Northwell Health; kadr. i student—w Donald and 
Barbara Zucker School of Medicine w Hofstra/Northwell przeprowadzaj.cych badania w imieniu Zucker 
School of Medicine w lub przy dowolnej plac—wce Northwell Health; oraz kadr. i student—w Hofstra 
Northwell School of Graduate Nursing i Physician Assistant Studies. 

 

DEFINICJE 

 

Do cel—w niniejszej polityki poszczeg—lne terminy s. definiowane w poni.szy spos—b: 

 

Og—lnie rozliczane kwoty (ãAGBÓ): Og—lnie rozliczane kwoty za opiek. w sytuacji nag.ej lub 
niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych dla pacjent—w posiadaj.cych ubezpieczenie pokrywaj.ce tak. 
opiek.. 

 

Procentowe AGB: Procentowa warto.. op.at brutto, z kt—rych korzysta plac—wka szpitalna w celu 
okre.lenia AGB za dowoln. opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych 
.wiadczon. na rzecz pacjent—w uprawnionych do pomocy w ramach polityki pomocy finansowej. 

 

Dokumentacja: Sk.ada si. z wype.nionego wniosku do programu pomocy finansowej (ãwniosekÓ). 
Wniosek (przek.adany w wersji papierowej lub elektronicznie poprzez rozmow. telefoniczn.) obejmuje 
weryfikacj. wynagrodzenia za ostatnie trzydzie.ci (30) dni dochodu. 

 

Nag.y wypadek: zgodnie z definicj. w artykule 1867 ustawy o ubezpieczeniu spo.ecznym 
(42 U.S.C. 1395dd), zwanej r—wnie. ustaw. o leczeniu w nag.ych wypadkach i nag.ym porodzie 
(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA). EMTALA definiuje nag.y wypadek 
jako stan zdrowia objawiaj.cy si. ostrymi objawami o wystarczaj.cym nat..eniu, kt—ry 
w przypadku braku natychmiastowej pomocy medycznej mo.e skutkowa.: (i) nara.eniem zdrowia osoby 
na powa.ne niebezpiecze.stwo; (ii) powa.nym uszkodzeniem funkcji organizmu; lub (iii) powa.n. 
dysfunkcj. dowolnego organu cia.a. EMTALA definiuje r—wnie. nag.y wypadek, obejmuj.c definicj. 
kobiety w ci..y, kt—re odczuwaj. skurcze. 

 

Wyj.tkowe czynno.ci windykacyjne (ãECAÓ): Zgodnie z paragrafem 501(r)(6) Kodeksu Urz.du 
Skarbowego do wyj.tkowych czynno.ci windykacyjnych (ECA) mo.na zaliczy. ka.de z poni.szych 
dzia.a. podejmowanych przez szpital wobec os—b, kt—re s. zwi.zane z uzyskaniem p.atno.ci za rachunek 
za opiek.: (1) dzia.ania wymagaj.ce procesu prawnego lub s.dowego, (2) zg.oszenie niekorzystnych 
informacji do instytucji informacji kredytowej lub biura kredytowego, (3) zastosowanie prawa 
zatrzymania i/lub zaj.cia obci..onej nieruchomo.ci, (4) zaj.cie lub skonfiskowanie .rodk—w na koncie 


bankowym lub nakaz zaj.cia wierzytelno.ci z wynagrodzenia oraz (5) odroczenie, odmow. lub wym—g 
p.atno.ci przed .wiadczeniem opieki medycznej w sytuacji nienag.ej z powodu d.ug—w za wcze.niejsz. 
opiek. obj.t. niniejsz. polityk. pomocy finansowej. 

 

Rodzina: Korzystaj.c z definicji Biura Spisu Ludno.ci (Census Bureau), jest to grupa co najmniej dw—ch 
os—b mieszkaj.cych wsp—lnie, zwi.zanych wi.zami krwi, ma..e.stwem (w..czaj.c ma..onk—w zgodnie z 
prawem og—lnym) lub adopcj.. Zgodnie z zasadami Urz.du Skarbowego (Internal Revenue Service), je.li 
pacjent zg.asza osob. zale.n. w rozliczeniu podatkowym, osoba ta mo.e by. uznana za zale.n. do cel—w 
.wiadczenia pomocy finansowej. Northwell Health zastrzega sobie prawo do sprawdzenia 
odpowiedzialno.ci finansowej dowolnego wymienionego cz.onka rodziny. 

 

Doch—d rodziny: Doch—d rodziny obejmuje wynagrodzenia, pensje, ubezpieczenie na wypadek 
bezrobocia, odszkodowanie pracownicze, ubezpieczenie spo.eczne, zapomog. uzupe.niaj.c., pomoc 
publiczn., zasi.ek dla weteran—w, rent. rodzinn., rent. lub emerytur., czynsz z nieruchomo.ci, zyski 
i op.aty z w.asnej dzia.alno.ci, odsetki, dywidendy, czynsze, tantiemy, doch—d z nieruchomo.ci, 
fundusze, alimenty, zasi.ek na dziecko oraz inne .r—d.a. Doch—d rodziny jest okre.lany przed 
opodatkowaniem z wy..czeniem zysk—w lub strat kapita.owych. Je.li pacjent mieszka z rodzin., pod 
uwag. mo.e by. brany doch—d wszystkich cz.onk—w rodziny. (Nie liczy si. doch—d niespokrewnionych 
cz.onk—w gospodarstwa domowego). .wiadczenia niegot—wkowe, takie jak kartki .ywno.ciowe i dodatki 
mieszkaniowe nie s. uznawane za doch—d. 

 

Op.aty brutto: ..czna op.ata za .wiadczenie opieki nad pacjentem oraz innych us.ug przez podmiot 
Northwell w oparciu o ustalone stawki przed wszelkimi potr.ceniami od ..cznej op.aty. 

 

Us.ugi niezb.dne ze wzgl.d—w medycznych: Opieka medyczna, kt—r. .wiadczy.by lekarz 
przeprowadzaj.cy uwa.n. ocen. kliniczn. na rzecz pacjenta w celu oceny, diagnozy lub leczenia 
choroby, obra.enia lub ich symptom—w, kt—ra jest: (a) zgodna z og—lnie przyj.tymi standardami praktyki 
medycznej; (b) odpowiednia ze wzgl.d—w klinicznych; oraz (c) g.—wnie nie ze wzgl.du na wygod. 
pacjenta. 

 

Uproszczone streszczenie polityki (ãPLSÓ): Pisemne o.wiadczenie informuj.ce pacjenta, .e plac—wka 
szpitala oferuje pomoc finansow. oraz przekazuje poni.sze informacje w j.zyku jasnym, precyzyjnym 
i .atwym do zrozumienia: 

 

1. Kr—tki opis wymaga. zwi.zanych z uprawnieniem oraz pomocy oferowanej w ramach polityki 
pomocy finansowej 


 

2. Kr—tkie podsumowanie sposobu ubiegania si. o pomoc zgodnie z polityk. pomocy finansowej 


 

3. Bezpo.redni adres strony internetowej (lub URL) oraz lokalizacje fizyczne, gdzie pacjenci mog. 
uzyska. kopi. FAP oraz formularza wniosku 


 

4. Instrukcje dotycz.ce sposobu uzyskania bezp.atnej kopii polityki pomocy finansowej oraz 
wniosku poczt. zwyk.. 


 

5. Informacje kontaktowe, w tym numer telefonu oraz lokalizacj. fizyczn. biura plac—wki szpitala 
lub wydzia.u, kt—re udzielaj. informacji na temat polityki pomocy finansowej oraz wsparcia 
podczas procesu sk.adania wniosku 


 

6. O.wiadczenie o dost.pno.ci t.umacze. polityki pomocy finansowej, wniosku oraz uproszczonego 
streszczenia na inne j.zyki, je.li istniej. 


 

7. O.wiadczenie informuj.ce, .e osoba uprawniona do pomocy finansowej nie mo.e by. obci..ana 
kwot. wi.ksz. ni. AGB za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych. 



G.—wny j.zyk: J.zyk, kt—rym pos.uguj. si. pacjenci o ograniczonej znajomo.ci j.zyka angielskiego 
(ãLEPÓ) obejmuj.cy ponad pi.. (5) procent lub 1000 mieszka.c—w spo.eczno.ci obs.ugiwanej przez 
Northwell Health, w zale.no.ci od tego, kt—ra warto.. jest mniejsza, lub populacji, na kt—r. mo.e mie. 
wp.yw ta plac—wka szpitalna lub kt—ra mo.e mie. z t. plac—wk. styczno... 

 

Ubezpieczony w niewystarczaj.cym zakresie: Pacjent posiadaj.cy ubezpieczenie zdrowotne lub pomoc 
ze strony trzeciej, pokrywaj.cy wydatki z w.asnych .rodk—w, kt—re przekraczaj. mo.liwo.ci finansowe 
pacjenta. 

 

Nieubezpieczony: Pacjent nieposiadaj.cy ubezpieczenia zdrowotnego ani pomocy strony trzeciej, kt—re 
umo.liwia.yby uregulowanie p.atno.ci za opiek. medyczn.. 

 

PROCEDURY/WYTYCZNE 

 

W celu odpowiedzialnego zarz.dzania naszymi zasobami i umo.liwienia Northwell Health .wiadczenia 
pomocy finansowej na odpowiednim poziomie dla os—b potrzebuj.cych ustalono poni.sze wytyczne 
dotycz.ce .wiadczenia pomocy finansowej. Polityka obejmuje poni.sze informacje dotycz.ce pomocy 
finansowej; 

 

1. Opis podstawy obliczenia kwot pobieranych od pacjent—w uprawnionych do pomocy finansowej 
w ramach tej polityki; 


 

2. Opis metody ubiegania si. o pomoc finansow. przez pacjent—w; 


 

3. Opis informacji uzyskanych z zewn.trznych lub wewn.trznych .r—de. danych, innych ni. 
informacje uzyskane bezpo.rednio od os—b ubiegaj.cych si. o pomoc finansow., kt—re mog. by. 
wykorzystane oraz w jakich okoliczno.ciach poprzednie okre.lenie uprawnienia pacjenta do 
pomocy finansowej mo.e zosta. wykorzystane do domniemanego okre.lenia, .e osoba ta jest 
uprawniona do pomocy finansowej; 


 

4. Opis sposobu, w jaki plac—wki Northwell Health rozpowszechni. polityk. w ramach 
obs.ugiwanych spo.eczno.ci, a tak.e 


 

5. Opis ogranicze. kwot pobieranych przez szpital za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dnej ze 
wzgl.d—w medycznych na rzecz os—b uprawnionych do pomocy finansowej do kwoty mniejszej 
z (1) og—lnie rozliczanych kwot lub (2) wszelkiego rabatu dost.pnego zgodnie z ruchom. skal. 
podan. w pozycji (F) Procedur niniejszej polityki. 


 

A. Uprawnienia do pomocy finansowej 

 

Uprawnienie do pomocy finansowej b.dzie rozpatrywane w przypadku pacjent—w zamieszka.ych 
w regionie trzech s.siaduj.cych z Nowym Jorkiem stan—w, s. pacjentami nieubezpieczonymi, 
ubezpieczonymi w niewystarczaj.cym zakresie, nieuprawnionymi do program—w rz.dowych 
pokrywaj.cych koszty us.ug lub niezdolnymi do zap.aty za opiek. lub pacjentami, kt—rzy wyczerpali 
.wiadczenia za dane us.ugi. 

 

Przyznanie pomocy finansowej b.dzie opiera. si. na indywidualnym okre.leniu potrzeb finansowych 
zgodnie z niniejsz. polityk. i nie powinno bra. pod uwag. wieku, p.ci, rasy, koloru, pochodzenia, religii, 
statusu spo.ecznego lub imigracyjnego, orientacji seksualnej, to.samo.ci p.ciowej, stanu cywilnego, 
niepe.nosprawno.ci fizycznej lub psychicznej. 


Udzia. w FAP (a) mo.e by. uwarunkowany ch.ci. pacjenta do z.o.enia wniosku do Medicaid lub innego 
programu ubezpiecze. publicznych, do kt—rych pacjent mo.e by. uprawniony na podstawie oceny 
Northwell Health i (b) wymaga od pacjenta pe.nej wsp—.pracy w ramach wymaga. dot. wniosku 
Northwell Health, takich jak ujawnienie danych osobowych, finansowych oraz innych informacji 
niezb.dnych do okre.lenia potrzeb finansowych. 

 

 

Podczas rozpatrywania wniosk—w FAP Northwell Health zastrzega sobie prawo do: 

 

1. Uwzgl.dnienia uprawnienia do pomocy finansowej w dowolnym momencie, przed lub po 
.wiadczeniu us.ugi/us.ug i/lub w dowolnym czasie podczas procesu fakturowania i 
windykacji; 
2. ..dania z.o.enia wniosku o uprawnienie do pomocy finansowej w przypadku ka.dej wizyty 
lub przyj.cia do plac—wki Northwell; 
3. Dokonywania zmian w dowolnym aspekcie polityki pomocy finansowej w przypadku 
trudnych warunk—w pacjenta; 
4. Stosowania warunk—w niniejszej polityki do pacjent—w mieszkaj.cych poza regionem 
g.—wnym ka.dej plac—wki szpitala, zgodnie z definicj. NYSDOH; oraz 
5. Wykorzystania uzyskanych zewn.trznie informacji dot. dochodu od dost.pnych .r—de. do 
u.ytku podczas weryfikacji wielko.ci rodziny i dochodu. 


 

B. Us.ugi obj.te polityk. pomocy finansowej Northwell Health 

 

Do cel—w tej polityki ãpomoc finansowaÓ odnosi si. do us.ug opieki zdrowotnej .wiadczonych przez 
Northwell Health po obni.onej cenie dla kwalifikuj.cych si. pacjent—w. (Za us.ugi pediatryczne 
i prenatalne mo.e nie by. wymagana op.ata od kwalifikuj.cych si. pacjent—w). Poni.sze us.ugi opieki 
zdrowotnej s. uprawnione do pomocy finansowej: 

 

1. Opieka medyczna w sytuacji nag.ej dla pacjent—w mieszkaj.cych w regionie Northwell Health, w 
tym pacjent—w przebywaj.cych na dowolnej izbie przyj.. Northwell Health (w..czaj.c przew—z 
zgodnie z ustaw. o leczeniu w nag.ych wypadkach i nag.ym porodzie, ãEMTALAÓ), .wiadczona 
w pomieszczeniach oddzia.u ratunkowego; 


 

2. Us.ugi dotycz.ce stanu zdrowia, kt—ry w przypadku braku leczenia mo.e prowadzi. do 
niekorzystnej zmiany w stanie zdrowia pacjenta; 


 

3. Nieplanowe zabiegi b.d.ce reakcj. na okoliczno.ci zagra.aj.ce .yciu na oddziale zwyk.ym; oraz 


 

4. Niezb.dne ze wzgl.d—w medycznych, nienag.e us.ugi opieki medycznej. 


 

Orzeczenia w sprawie konieczno.ci medycznej s. obowi.zkiem lekarzy specjalist—w .wiadcz.cych 
opiek. bez wzgl.du na zdolno.. uregulowania p.atno.ci przez pacjenta. Northwell Health nie b.dzie 
anga.owa. si. w .adne dzia.ania, kt—re zniech.caj. pacjent—w od poszukiwania opieki medycznej 
w sytuacji nag.ej. 

Northwell Health nie wymaga od pacjent—w oddzia.u ratunkowego p.atno.ci przed uzyskaniem leczenia 
stanu zdrowia wymagaj.cego nag.ej opieki, nie zezwala na czynno.ci windykacyjne na oddziale 
ratunkowym lub innych obszarach, gdzie takie czynno.ci mog.yby by. sprzeczne z postanowieniami dot. 
opieki w sytuacji nag.ej w oparciu o zakaz dyskryminacji. 

 


Uprawnienie do uczestnictwa w programie opiera si. na bie..cym dochodzie rodziny i jest dost.pne dla 
os—b, kt—rych doch—d gospodarstwa domowego jest mniejszy ni. przedstawiony poni.ej. 

 

Gospodarstwo domowe / 
wielko.. rodziny 

Maksymalny doch—d gospodarstwa 
domowego (500% federalnego 
progu ub—stwa z roku 2020) 

1 

63 800$ 

2 

86 200$ 

3 

108 600$ 

4 

131 000$ 

5 

153 400$ 

6 

175 800$ 

Za ka.d. dodatkow. osob. doda. 

22 400$ 



 

C. Metoda ubiegania si. o pomoc finansow. 

 

1. Zach.camy pacjent—w do ubiegania si. o pomoc finansow. w ci.gu dziewi..dziesi.ciu (90) dni 
od daty pierwszego ãrozliczenia po wypisaniu ze szpitalaÓ; pacjenci mog. jednak ubiega. si. 
i z.o.y. wype.niony wniosek w ci.gu co najmniej dwustu czterdziestu (240) dni. Zgodnie 
z wytycznymi Urz.du Skarbowego rozliczenie za opiek. ma status rozliczenia ãpo wypisaniu ze 
szpitalaÓ, je.li zostaje przekazane pacjentowi, niezale.nie od tego, czy by. on leczony szpitalnie 
czy ambulatoryjnie, po zako.czeniu .wiadczenia us.ug leczenia. 


 

2. Pacjenci mog. ubiega. si. o pomoc finansow., sk.adaj.c wniosek lub poprzez interaktywny 
proces z doradc. finansowym. W celu podj.cia decyzji przez Northwell Health w sprawie 
uprawnienia do pomocy finansowej pacjenci musz. wype.ni. wniosek i przedstawi. ca.. 
wymagan. dokumentacj.. Wnioski mo.na uzyska. w nast.puj.cy spos—b: 


 

a) Na stronie internetowej Northwell Health: www.northwell.edu/manage-your-
care/financial-aid-programs/financial-assistance-program; 


 

b) Dzwoni.c do przedstawiciela ds. obs.ugi klienta przy u.yciu numeru telefonu 
wymienionego poni.ej w pozycji (J) procedur niniejszej polityki; lub 


 

c) Kontaktuj.c si. z doradc. finansowym danej plac—wki podanej poni.ej w pozycji 
(J) procedur niniejszej polityki. 


 

3. Od os—b ubiegaj.cych si. o wsparcie finansowe oczekuje si. pe.nej wsp—.pracy podczas 
ubiegania si. o udzia. w dowolnym publicznym programie ubezpieczenia zdrowotnego 
(np. Medicaid, Child Health Plus itd.), do kt—rych zdaniem Northwell Health mog. by. 
uprawnione. 


 

4. Prosimy o przes.anie wype.nionych wniosk—w na odpowiedni adres podany poni.ej. 


 

5. Po przes.aniu wype.nionego wniosku przy u.yciu jednej z powy.ej wymienionych metod, pacjent 
mo.e zignorowa. wszelkie rachunki/zestawienia do czasu otrzymania pisemnego powiadomienia 
dotycz.cego statusu wniosku o pomoc finansow.. Powiadomienie o uprawnieniu do pomocy 
finansowej powinno zosta. przes.ane do pacjenta pisemnie w ci.gu trzydziestu (30) dni od 
przed.o.enia wype.nionego wniosku. 



Po otrzymaniu wype.nionego wniosku o pomoc finansow. wszelkie ECA b.d.ce w toku 
w odniesieniu do pacjenta zostan. zawieszone. 

 

Je.li pacjent zostanie uznany za uprawnionego do pomocy finansowej, otrzyma zaktualizowane 
rozliczenie wskazuj.ce nale.n. kwot., spos—b jej okre.lenia oraz obowi.zuj.c. warto.. procentow. 
AGB. Wszelkie zap.acone kwoty przekraczaj.ce sum. okre.lon. jako nale.n. przez pacjenta zostan. 
odpowiednio zwr—cone. 

 

Wszelkie decyzje dot. uprawnienia do pomocy finansowej b.d. mia.y form. pisemn.. 
Powiadomienie o odmowie pomocy finansowej zapewni. wyja.nienie dot. powodu odmowy, 
om—wienie procesu odwo.ania oraz instrukcje dotycz.ce z.o.enia odwo.ania. 

 

Odwo.ania mo.na z.o.y. w ci.gu trzydziestu (30) dni od powiadomienia o odmowie. Decyzja 
w sprawie odwo.ania zostanie podj.ta w ci.gu trzydziestu (30) dni od otrzymania odwo.ania. 
Pacjenci zostan. powiadomieni na pi.mie o wyniku odwo.ania. 

 

W przypadku otrzymania niekompletnego wniosku pacjent otrzyma pisemne powiadomienie 
opisuj.ce wymagane dodatkowe informacje lub dokumentacj. do podj.cia decyzji o uprawnieniu do 
pomocy finansowej. Dodatkowe informacje lub dokumentacj. nale.y przedstawi. w ci.gu 30 dni od 
powiadomienia. Pacjent otrzyma rutynowo kolejne powiadomienia o wszelkich zaleg.ych 
rachunkach, jednak zgodnie z paragrafem 501(r)(6) Kodeksu Urz.du Skarbowego wszelkie 
zapocz.tkowane ECA zostan. zawieszone do czasu podj.cia decyzji w sprawie uprawnienia do 
pomocy finansowej. 

 

D. Wymagana dokumentacja i decyzja w sprawie pomocy finansowej 

 

Biuro pomocy finansowej, jak wyszczeg—lniono w cz..ci Procedury (J) niniejszej polityki, b.dzie 
okre.la. pomoc finansow. na zasadzie indywidualnej. 

 

Dokumentacja wymagana podczas procesu sk.adania wniosku mo.e wymaga. od pacjenta lub 
por.czyciela pacjenta podania danych osobowych, finansowych i innych informacji lub dokumentacji 
zwi.zanej z weryfikacj. dochodu rodziny. Podczas podejmowania decyzji w sprawie pomocy 
finansowej konieczne mo.e by. dostarczenie wszystkich lub niekt—rych pozycji: 

 

a. Wype.niony wniosek; 




 

b. Rozliczenie(-a) podatkowe za ubieg.y rok; 




 

c. Co najmniej dwa ostatnie odcinki wynagrodzenia; 




 

d. Co najmniej trzy ostatnie wyci.gi bankowe z konta oszcz.dno.ciowego i czekowego; oraz 




 

e. Inny dow—d dochodu, zgodnie z definicj. dochodu rodziny podan. w punkcie ãDefinicjeÓ 
niniejszej polityki; 




 

 


Je.li wnioskodawca nie posiada .adnego z powy.szych dokument—w potwierdzaj.cych doch—d 
gospodarstwa domowego, mo.e zadzwoni. do biura pomocy finansowej plac—wki szpitala podanego 
w pozycji (J) procedur niniejszej polityki poni.ej i om—wi. inne dowody, kt—re mo.na przedstawi. w celu 
wykazania uprawnienia. 

 

Northwell Health mo.e ..da. dodatkowej dokumentacji dotycz.cej zasob—w pacjent—w o dochodzie 
gospodarstwa domowego poni.ej 150% federalnego progu ub—stwa (ãFPGÓ). 

 

Northwell Health mo.e r—wnie.: 

 

a) ..da. od pacjenta wsp—lnego ubiegania si. o alternatywne .r—d.a p.atno.ci za 
.wiadczone us.ugi opieki zdrowotnej oraz uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego 
z program—w publicznych i prywatnych; 


 

b) Wzi.. pod uwag. dost.pne zasoby pacjenta przekraczaj.ce 10 000 USD 
(z wy..czeniem g.—wnego miejsca zamieszkania oraz samochodu stosowanego do 
codziennego transportu do szko.y lub pracy). Northwell Health b.dzie bra. pod 
uwag. wy..cznie 25% ..cznej ãnieobci..onej warto.ciÓ dost.pnych zasob—w, kt—re 
zostan. dodane do kwoty dochodu rodziny w celu okre.lenia uprawnienia; 


 

c) Bra. pod uwag. inne zasoby dost.pne dla pacjenta; oraz 


 

d) Uwzgl.dni. przegl.d zaleg.ych rachunk—w pacjenta za wcze.niejsze us.ugi oraz 
histori. p.atno.ci pacjenta. 


 

Northwell Health nie odm—wi pomocy finansowej z powodu niedostarczenia dokumentacji niewskazanej 
w tej polityce. 

 

Us.ugi nienag.e mog. zosta. zaplanowane wcze.niej przed z.o.eniem wniosku o pomoc finansow.; 
jednak decyzja w sprawie wniosku o pomoc finansow. jest generalnie wymagana przed skorzystaniem 
z us.ug. Wniosek o pomoc finansow. b.dzie przechowywany w dokumentacji przez trzy miesi.ce i mo.e 
zosta. wykorzystany w celu okre.lenia uprawnienia do kolejnych us.ug. Konieczno.. pomocy finansowej 
mo.e by. ponownie oceniona w dowolnym momencie w przypadku poznania dodatkowych informacji 
odnosz.cych si. do uprawnienia pacjenta do pomocy finansowej. 

 

Pomoc finansowa b.dzie stosowana przy zatwierdzonych poziomach do wszelkich zaleg.ych nale.no.ci 
pacjenta, bez wzgl.du na dat. us.ugi. 

 

E. Domniemane uprawnienie do pomocy finansowej oraz informacje uzyskane z innych .r—de. 

 

Istniej. przypadki, w kt—rych pacjent mo.e uzyska. rabat w ramach pomocy finansowej bez pisemnego / 
formalnego wniosku o pomoc finansow. w dokumentacji. Cz.sto istniej. adekwatne informacje podane 
przez pacjenta lub uzyskane przez Northwell Health z innych .r—de., kt—re mog. zapewni. wystarczaj.cy 
dow—d, aby zaoferowa. pacjentowi pomoc finansow.. 

 


W takich przypadkach Northwell Health mo.e skorzysta. z instytucji zewn.trznych w celu oceny 
dochodu brutto do okre.lenia uprawnienia lub podj.cia decyzji opartej na zapisie pacjenta do innych 
program—w pomocy, niezwi.zanych z Northwell Health. Po podj.ciu decyzji przez doradc. finansowego, 
ze wzgl.du na nieod..czn. natur. domniemanych okoliczno.ci, pacjent mo.e by. uprawniony do rabatu 
od nale.nego salda. Je.li pacjent zostanie domniemanie uznany za uprawnionego do pomocy 
nieprzekraczaj.cej maksymalnego wsparcia dost.pnego w ramach tej polityki, Northwell Health 
powiadomi pacjenta pisemnie w odniesieniu do podstawy decyzji w sprawie domniemanego uprawnienia 
do pomocy finansowej oraz o sposobie ubiegania si. o dodatkow. pomoc. Pacjent otrzyma r—wnie. kopi. 
PLS. Inne .r—d.a danych stosowane do podj.cia decyzji w sprawie domniemanego uprawnienia mog. 
obejmowa. udzia. pacjenta w r—.nych programach lub dost.pno.. informacji uzyskiwanych zewn.trznie, 
takich jak: 

 

1. Programy realizacji recept finansowane przez w.adze stanowe; 
2. Bezdomno.. lub korzystanie z pomocy kliniki dla os—b bezdomnych; 
3. Udzia. w programach dla kobiet, niemowl.t i dzieci (WIC); 
4. Uprawnienie do kartek .ywno.ciowych; 
5. Uprawnienie do program—w dotowanych posi.k—w szkolnych; 
6. Uprawnienie do innych stanowych lub lokalnych program—w pomocy, kt—re nie podlegaj. 
finansowaniu (np. wyczerpanie .rodk—w Medicaid); 
7. Mieszkanie dla os—b o niskim dochodzie / dotowane jest podane jako wa.ny adres; 
8. Pacjent zmar., a jego maj.tek jest nieznany; 
9. Pacjenci zapisani do program—w Medicaid o ograniczonym zakresie, korzystaj.cy 
z okre.lonego dochodu rodziny nieprzekraczaj.cego 100% federalnego progu ub—stwa, 
w szczeg—lno.ci Medicaid dla kobiet w ci..y Ð wy..cznie us.ugi zwi.zane z ci... lub 
us.ugami planowania rodziny oraz EMSA; 
10. Pacjenci posiadaj.cy polisy ubezpieczeniowe Medicaid nieuczestnicz.ce, spoza stanu; 
11. Pacjenci okre.leni jako posiadaj.cy doch—d poni.ej 100% federalnego progu ub—stwa 
poprzez dost.p do zewn.trznych .r—de. informacji po .wiadczeniu us.ug; oraz 
12. Wykorzystanie publicznie dost.pnych .r—de. danych (np. instytucje informacji kredytowej), 
kt—re zapewniaj. informacje dotycz.ce zdolno.ci zap.aty pacjenta lub por.czyciela pacjenta 
(np. zdolno.. kredytowa). 






 

 

Aby u.atwi. zebranie dokumentacji do rozpatrywania wniosk—w FAP i/lub procesu selekcji finansowej, 
Northwell Health mo.e zastosowa. zapytania kredytowe, kt—re nie s. widoczne / przejrzyste dla 
kredytodawc—w (widoczne tylko dla pacjenta lub odpowiedzialnej strony) i nie maj. wp.ywu na status 
kredytowy lub zdolno.. kredytow. pacjenta (np. dane FICO). 

 

Takie zapytania mog. by. stosowane do: 

 

1. Zmniejszenia utrudnie. administracyjnych pacjenta (czyli gromadzenia dokumentacji); i/lub 








 

2. Okre.lenia domniemanego uprawnienia pacjenta, por.czyciela i/lub przedstawiciela 
prawnego pacjenta, kt—rzy nie nawi.zuj. kontaktu z Northwell Health podczas procesu 
fakturowania i windykacji, pomimo zwyczajowych i normalnych stara. ze strony Northwell 
Health. 








 

F. Wytyczne dot. pomocy finansowej dla pacjenta 

 

Northwell Health stosuje federalne wytyczne dotycz.ce progu ub—stwa (ãFPGÓ) obowi.zuj.ce w 
momencie oceny wniosku w celu okre.lenia uprawnienia do pomocy finansowej. Northwell Health 
b.dzie aktualizowa. FPG publikowane corocznie przez ameryka.ski Wydzia. Zdrowia i Us.ug 
Spo.ecznych (Department of Health and Human Services), wchodz.ce w .ycie ka.dego roku z dniem 
1 marca lub trzydzie.ci (30) dni od daty publikacji, w zale.no.ci od tego, kt—ra data przypada p—.niej. 


Podlega dost.pno.ci innych zasob—w, 

 

1. Pacjenci, kt—rych doch—d rodziny jest r—wny lub mniejszy ni. 100% FPG s. uprawnieni do 
uzyskania opieki w sytuacji nag.ej lub niezb.dnej ze wzgl.d—w medycznych bezp.atnie lub za 
nominaln. op.at. zgodnie z definicj. NYSDOH; oraz 


 

2. Pacjenci, kt—rych doch—d rodziny jest wi.kszy ni. 100%, lecz nie przekracza 500% FPG, s. 
uprawnieni do rabatu za opiek. w sytuacji nag.ej lub niezb.dn. ze wzgl.d—w medycznych 
zgodnie z poni.sz. tabel.. 


 

Wszyscy nieubezpieczeni pacjenci automatycznie otrzymaj. obni.k. ca.kowitych op.at do stawki 
komercyjnej szpitala, niezale.nie od procentowej warto.ci FPG ich dochodu. Ponadto po zg.oszeniu 
trudno.ci pacjenci z ubezpieczeniem niewystarczaj.cym mog. otrzyma. dodatkow. pomoc finansow.. 

 

Kwoty pobierane od pacjent—w uprawnionych do otrzymania pomocy finansowej zosta.y 
wyszczeg—lnione w poni.szej tabeli: 

Wynagrodzenie brutto i 
zasoby jako % FPG 

Odpowiedzialno.. pacjenta 

(% AGB) 

100% lub mniej 

0-150 $ 

101-125% 

10% 

126-150% 

15% 

151-200% 

20% 

201-250% 

25% 

251-300% 

35% 

301-500% 

100% 



 

Og—lnie rozliczane kwoty (AGB) szpital Northwell Health oblicza, stosuj.c stawki Medicaid na zasadzie 
ãLook-BackÓ (kontroli historii) , zgodnie z paragrafem 501(r)(5) Kodeksu Urz.du Skarbowego, we 
wszystkich wy..czonych z podatku plac—wkach szpitalnych opr—cz Huntington Hospital Association, 
Northern Westchester Hospital Association, Phelps Memorial Hospital Association, Northwell Health 
Physician Partners (znanych wcze.niej jako North Shore LIJ Medical Group) oraz Staten Island 
University Hospital, kt—re stosuj. stawki Medicare na zasadzie ãLook-BackÓ (kontroli historii) do 
obliczania AGB. 

 

G. Komunikacja w zakresie programu pomocy finansowej z pacjentami i spo.ecze.stwem 

 

Northwell Health zapewnia publiczne powiadomienia dotycz.ce dost.pno.ci pomocy finansowej przy 
u.yciu r—.nych .rodk—w, takich jak powiadomienia na rachunkach dla pacjent—w, na oddzia.ach 
ratunkowych, w centrach pomocy nag.ej, w dziale przyj.. i rejestracji, biurach szpitala, klinikach oraz 
biurach us.ug finansowych dla pacjent—w znajduj.cych si. w kampusach plac—wek szpitalnych Northwell 
Health. Informacje s. r—wnie. zamieszczane na stronach internetowych plac—wek szpitalnych Northwell 
Health. Ponadto Northwell Health zapewnia podsumowanie programu pomocy finansowej do lokalnych 
instytucji publicznych i organizacji non-profit obs.uguj.cych potrzeby zdrowotne spo.eczno.ci o niskich 
dochodach. 

 


Skierowania pacjenta do otrzymania pomocy finansowej mo.e dokona. ka.dy cz.onek personelu 
Northwell Health lub personelu medycznego, w..czaj.c lekarzy, piel.gniarki, doradc—w finansowych, 
pracownik—w opieki spo.ecznej, mened.er—w sprawy, kapelan—w i opiekun—w religijnych. Wniosek o 
pomoc finansow. mo.e z.o.y. pacjent lub cz.onek rodziny, bliski przyjaciel lub pracownik pacjenta, 
zgodnie z obowi.zuj.cymi przepisami dot. prywatno.ci. Northwell Health b.dzie zach.ca. do kontaktu 
nieubezpieczonych pacjent—w podczas ich pobytu w szpitalu, przed wypisaniem z plac—wki szpitala 
Northwell Health w celu zapewnienia doradztwa finansowego, w..czaj.c informacje o programach 
p.atno.ci oraz pomocy finansowej. 

 

Wniosek w ramach polityki pomocy finansowej Northwell Health oraz uproszczone streszczenie polityki 
s. dost.pne w j. angielskim oraz g.—wnym j.zyku spo.eczno.ci o ograniczonej znajomo.ci j. 
angielskiego. 

 

Pacjenci zostan. powiadomieni o dost.pno.ci pomocy finansowej podczas przyj.cia, rejestracji i procesu 
doradztwa finansowego. PLS zostanie przekazane wszystkim pacjentom w ramach procesu przyj.cia. 
Us.ugi t.umaczeniowe dla pacjent—w niepos.uguj.cych si. j. angielskim, kt—rzy nie spe.niaj. kryterium 
g.—wnego j.zyka, b.d. dost.pne na ..danie. 

 

H. Zasady fakturowania i windykacji 

 

Northwell Health posiada polityki i procedury dot. zewn.trznych i wewn.trznych praktyk 
windykacyjnych (w tym dzia.ania, kt—re szpital mo.e podj.. w przypadku braku p.atno.ci, takie jak 
windykacja i zg.oszenie do instytucji kredytowych), kt—re bior. pod uwag. zakres uprawnienia pacjenta 
do pomocy finansowej, wysi.ki pacjenta podejmowane w dobrej wierze w celu ubiegania si. o .rodki 
z programu rz.dowego lub pomoc finansow. Northwell Health, a tak.e wysi.ki pacjenta podejmowane 
w dobrej wierze, aby zapewni. zgodno.. z ustaleniami dotycz.cymi p.atno.ci z Northwell Health. 
W przypadku pacjent—w kwalifikuj.cych si. do pomocy finansowej, wsp—.pracuj.cych w dobrej wierze 
w celu uregulowania rachunk—w szpitalnych obj.tych rabatem Northwell Health mo.e zaoferowa. 
wyd.u.ony plan p.atno.ci i nie b.dzie stosowa. prawa zatrzymania lub zaj.cia wierzytelno.ci 
z wynagrodzenia lub g.—wnego miejsca zamieszkania i za.agodzi czynno.ci windykacyjne, pod 
warunkiem, .e ustalenia dot. p.atno.ci nie zostan. z.amane, a pacjent nie unika wsp—.pracy z Northwell 
Health w celu rozwi.zania kwestii zaleg.o.ci. 

 

Wszystkie rozliczenia wys.ane przez Northwell Health zawieraj. wyra.ne powiadomienie dotycz.ce 
dost.pno.ci pomocy finansowej wraz z numerem telefonu, pod kt—ry pacjenci mog. zadzwoni. w celu 
uzyskania informacji na temat FAP oraz pomocy podczas procesu sk.adania wniosku. Rozliczenie b.dzie 
r—wnie. zawiera. adres strony internetowej, na kt—rej mo.na uzyska. FAP, wniosek oraz PLS. 

 

Northwell Health oraz przedstawiciele nie podejm. ECA przez 120 dni po przekazaniu pacjentowi 
pierwszego rozliczenia po wypisaniu ze szpitala. Pacjenci otrzymaj. r—wnie. powiadomienie na co 
najmniej trzydzie.ci (30) dni przed rozpocz.ciem wszelkich ECA. Northwell Health zastrzega sobie 
prawo do podj.cia takich dzia.a. wobec wszystkich os—b, kt—re przyj..y odpowiedzialno.. lub s. 
zobowi.zane do przyj.cia odpowiedzialno.ci za rachunek szpitalny pacjenta. Powiadomienie to b.dzie 
informowa. pacjenta o dost.pno.ci pomocy finansowych, wszelkich ECA, kt—re Northwell Health mo.e 
zapocz.tkowa. lub wznowi., je.li pacjent nie zap.aci. zaleg.ego salda ani nie zapocz.tkowa. procesu 
uzyskania pomocy finansowej. Kopia PLS b.dzie r—wnie. do..czona do 30-dniowego powiadomienia. 

 

I. Wymagania ustawowe 

 

Northwell Health zapewni zgodno.. ze wszystkimi przepisami, ustawami i rozporz.dzeniami 
federalnymi, stanowymi i lokalnymi, kt—re mog. odnosi. si. do czynno.ci przeprowadzanych na 
podstawie tej polityki. 


J. Biura doradztwa finansowego Northwell Health 

 

Wydzia. pomocy finansowej Northwell Health podany poni.ej .wiadczy us.ugi doradztwa 
w poni.szych plac—wkach: North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Cohen 
ChildrenÕs Medical Center, The Zucker Hillside Hospital, Long Island Jewish Forest Hills, Long Island 
Jewish Valley Stream, Huntington Hospital, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat 
Hospital, Staten Island University Hospital, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, Southside Hospital, 
Syosset Hospital oraz South Oaks Hospital. 

Northwell Health 

Financial Assistance Unit 

35 Pinelawn Road 

Melville, NY 11747-9001 

Nr tel.: 1.800.995.5727 

 

Adres do korespondencji: 

Northwell Health 

Financial Assistance Unit 

PO Box 9001 

Melville, NY 11747-9001 

Strona internetowa: 

www.northwell.edu/manage-your-care/financial-aid-programs/financial-assistance-program 

 

Northern Westchester Hospital 

Financial Assistance Unit 

400 East Main Street 

Mount Kisco, NY 10549-1096 

Nr tel.: 914.666.1512 

Strona internetowa: www.nwhc.net/for-patients-and-visitors/financial-assistance 

 

Phelps Memorial Hospital Center 

Financial Counseling 

701 North Broadway 

Sleepy Hollow, NY 10591-1096 

Nr tel.: 914.366.3133 

E-mail Ð billing@pmhc.us 

Strona internetowa: www.phelpshospital.org/patient-visitor-info/billing/ 

 

Peconic Bay Medical Center 

Financial Assistance Coordinator 

1300 Roanoke Avenue 

Riverhead, NY 11901 

Nr tel.: 631.548.6099 

Strona internetowa: www.pbmchealth.org/medical-centers-and-services/peconic-bay-medical-
center/billing/